束腰装和裙子穿着迷人的束腰装或裙子，意味着女性想体现自己美丽、娇柔且充满风情的一面。从楚王好细腰的故事，到19世纪的束腹装以及20世纪的紧身装，这一切都说明一个道理：杨柳细腰强烈吸引着男人的目光。加拿大圣玛利亚大学的心理学副教授费舍尔说：“女性的曲线主要表现在其腰臀比上，而这在某种程度上又取决于其雌激素水平。因此，喜欢突显自己腰身的女性，无意间传递出一个信息：欢迎和我搭讪。”美国佐治亚州科文纳特学院心理学副教授史蒂文则认为：“这种装束最能吸引男性。因为他们会直觉地认识到，与这种女性结合能生育出更健康茁壮的后代。”

　　低V字领上衣穿这类衣服的女性可能在想：你喜欢你所看到的吗？给我你的爱吧。有研究显示，女性在接近排卵期时，穿着会更性感。美国得克萨斯州立大学研究员克莉丝汀认为：“单身女性比名花有主者更注意这种生理性的变化。她们这样做，就是为了吸引白马王子。”

　　高跟鞋它能抬高臀部，拉长腿部线条。这对男性来说，具有致命的吸引力。美国路易斯维尔大学心理学专家坎安宁说：“如果一个女性穿着高跟鞋和你漫步街头，那无疑含有两个信号：第一，请认真欣赏我优美的背影；第二，我不是来和你逛街的，找个地方坐下来好好聊聊吧。”(来源：人民网-《生命时报》)

　　德国科学家楚尔郝森因发现人乳突淋瘤病毒引发子宫颈癌获此殊荣，两名法国科学家巴雷-西诺希和路克-蒙塔尼埃因发现人类免疫缺陷病毒获此殊荣。

　　楚尔郝森将获得一半的奖金，巴雷-西诺希和路克-蒙塔尼埃将共享另一半奖金。

　　据报道，楚尔郝森1936年出生于德国，他现在是德国海德堡癌症研究中心的研究人员。雷-西诺希和路克-蒙塔尼埃分别出生于1947年和1932年。

　　诺贝尔奖正式颁奖典礼每年12月10日在诺贝尔逝世纪念日这一天分别在瑞典首都斯德哥尔摩和挪威首都奥斯陆举行。

男性健康的整体状况是怎么样的?从一些数字就能看出男性健康情况。

ED(男性勃起功能障碍)

40岁以上的男性中可能有52%的人受ED的困扰，全球有至少1亿名男子患有不同程度的ED。在中国的一项调查显示，约有15%的男子患中重度ED。

只有200万人曾经接受过ED治疗(占患者总数的十五分之一)，中国也只有10%的患者求助于医生的帮助。

前列腺

一半以上的50岁男人会受到前列腺各种症状的困扰，常见病症包括前列腺炎、前列腺肥大和前列腺癌。

慢性前列腺炎好发于20岁至40岁青壮年男子，发病率甚高，据统计35岁以上男性35%至40%患有此病，占泌尿外科男性就诊患者的1/4左右。

前列腺增生症是老年男性的常见疾病。50岁以上男性半数以上有前列腺增生。

不育症

据世界卫生组织(WHO)估计，全球有6000万至8000万对夫妇患有不育症，而在我国大概有3500万对夫妇患有不育症，其中男方因素在约50%的不孕夫妇中起着更加重要的作用。

过去半个世纪，男性精子数量减少了4成。

性功能障碍是不育症的一个重要原因，占不育原因的5%左右。

高血压

目前全国高血压患者已逾1亿，且有低龄化的趋势。

55岁以前，男性患高血压的风险远远高于女性。

糖尿病

男性糖尿病患病率几乎和女性相同。

糖尿病会引起ED，而ED也常常成为糖尿病的“警报”。糖尿病人ED的发生率可达40%至60%，比非糖尿病人发生率高出3倍至5倍。

抑郁症

7%至12%的男性一生中可能患一次以上的抑郁症。

1/3的躯体疾病患者共患抑郁症。

男性不良生活习惯

每天一包烟，烟龄5年的男性，患ED(勃起功能有障碍)的几率为15%。

一方吸烟的夫妇同不吸烟夫妇相比，前者在怀孕生育上遇到的麻烦往往是后者的3倍多。

《吸烟和勃起机能障碍》报告指出，吸烟致使男性烟民在他们30岁和40岁间患ED的几率增加了50%。

我国约有3亿多酒民，每年饮酒中毒人数超过4万人。

酒可杀人。酗酒者的死亡率比相同年龄的非酗酒者要高2.5倍。(

    对商业化的临床诊断试剂国内外现状做简单分析，同时阐述了新的科学技术如分子生物学，生物信息学等在医学检验学、基础医学和药物学等学科的发展应用以及对临床诊断试剂产业化的未来进行了分析。

1.1　医学检验与临床诊断试剂的发展

　　医学检验学（medical laboratory sciences）属于实验室医学（laboratory medicine），是在实验室内对人体的送检材料进行检测分析的学科，是联系临床与基础学科的纽带，生物化学、微生物学、免疫学、血液学、分子生物学、遗传学等医学-生物学基础学科的新发现和研究成果往往都可能发展成为在临床实验室应用的检测项目。在过去的20年，随着科技的发展，尤其现代生物技术、单克隆抗体技术、微电子处理器、光化学等方面的重要发展和进展，诊断试剂先后经历了化学、酶、免疫测定和探针技术4次技术革命，每一次革命都使临床诊断试剂的技术跨上了一个新的台阶。不仅灵敏度、特异性有了极大地提高，而且应用范围迅速扩大，操作门槛逐步降低，同时也使得临床诊断试剂的商业价值日趋重要，现在临床诊断试剂（包括器械和其他消费品）已发展成为一个拥有200亿美元国际市场，年增长达到3％～5%的朝阳产业，在疾病预防、疗效和愈后的判断、治疗药物的筛选检测、健康状况的评价以及遗传性预测等领域，正发挥着越来越大的作用。

1.1.1　临床诊断试剂的概述

　　按照医学检验项目，临床诊断试剂大致可分为临床化学检测试剂、免疫学和血清学检测试剂、血液学及细胞遗传学检测试剂、微生物学检测试剂、体液排泄物及脱落细胞的检测试剂、基因诊断试剂等种类。其中以临床化学所占市场份额最大，接近34％；其次为免疫学市场，约占29％。新型免疫诊断试剂和基因诊断试剂是20世纪80年代后期发展起来的，无论技术还是市场，都是目前所有诊断试剂产品中发展最快的。
　　按照最终用户的不同，诊断试剂又分为用于血库、医院、诊所及检验中心等的常规诊断试剂和用于家庭检测的家用诊断试剂。目前常规诊断试剂占据临床诊断试剂的主要部分，我们平时所说的诊断试剂主要是指此类试剂。家用诊断试剂具有操作简便、方便及快速等特性，适合于没有受过专业训练的人员使用，主要用于检测早孕、排卵、血糖、尿液等用途。虽然此类试剂目前在整体市场所占的比例并不高，仅占9％左右，但是此类试剂发展和普及速度很快，是当前诊断试剂发展的重要方向之一。

1.1.1.1　临床生化试剂

　　临床生化试剂主要有测定酶类、糖类、脂类、蛋白和非蛋白氮类、无机元素类、肝功能、临床化学控制血清等几大类产品，其检测物见表1－1，主要是用于配合手工、半自动和一般全自动生化分析仪等仪器检测，有单试剂、液体双试剂、干粉双试剂、化学法试剂、标准品等规格，同时各厂家都提供适用于检验室间、室内质控的质控血清系列。

表1－1 临床生物试剂测定物

分类 名称
酶类 α—淀粉酶、α—羟丁酸脱氢酶、γ—谷氨酰转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、肌酸激酶MB型同功酶、碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶
糖类 葡萄糖、果糖胺
脂类 胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A-l/B
蛋白质及非蛋白氮类 白蛋白、总蛋白、尿素、尿酸、肌酐
无机元素类 钙、氯、镁、无机磷
肝功能 直接胆红素、总胆红素
临床化学控制血清

1.1.1.2　免疫试剂
　　免疫诊断试剂在诊断试剂盒中品种最多，根据诊断类别，可分为传染性疾病、内分泌、肿瘤、药物检测、血型鉴定等。从结果判断的方法学上又可分为EIA、胶体金、化学发光、同位素等不同类型试剂，其中同位素放射免疫的试剂由于对环境污染比较大，目前在国际市场上已经被淘汰了，但国内还有少量使用。

EIA试剂　EIA试剂具有成本低、可大规模操作等特点，是目前免疫市场的主流，临床大量检测的病种和血源检测多使用此类试剂。常用EIA试剂见表1－2。

表1－2 常用EIA试剂

分类 诊断试剂
肝炎检测系列 甲肝诊断试剂、乙肝诊断试剂、丙肝诊断试剂、戊肝诊断试剂、庚肝诊断试剂
性病检测系列 艾滋病诊断试剂、梅毒诊断试剂
血型鉴定 ABO诊断试剂
优生优育检测系列 风疹病毒诊断试剂、弓型虫病毒诊断试剂、巨细胞病毒诊断试剂、单纯疱疹病毒诊断试剂
肿瘤疾病检测系列 AFP诊断试剂

胶体金试剂　胶体金法试剂操作简单、快捷等特点，常用于一些需要非常快速检验的场合和家用试剂（表1－3）。但试剂的灵敏度和特异性均低于EIA试剂。

表1－3 常用胶体金试剂

分类 试剂
肝炎检测系列 甲肝诊断试剂、乙肝两对半诊断试剂、丙肝诊断试剂、戊肝诊断试剂、庚肝诊断试剂
性病检测系列 艾滋病诊断试剂、梅毒诊断试剂
肿瘤疾病检测系列 风疹病毒诊断试剂、弓型虫病毒诊断试剂、巨细胞病毒诊断试剂、单纯疱疹病毒诊断试剂
优生优育检测系列 前列腺抗原PSA试纸、激素类、早早孕HCG试纸条、排卵LH试纸
毒品类 安非他明AMP试纸、巴比妥BAR试纸、苯二氮Benzo试纸、大麻THC试纸、可卡因COC试纸、美沙酮MTD试纸、甲基苯丙胺(冰毒)MET试纸、吗啡OPI试纸、苯丙己哌啶PCP试
纸、TCA试纸

化学发光试剂　化学发光试剂灵敏度高、特异性强，可用于半定量和定量分析，是免疫试剂的重要发展方向之一（表1－4）。但目前多处于开发和小规模生产阶段，成本高，主要用于其他方法目前较难测定的一些项目，有专家预测，随着生产开发的成熟和成本的较低，最终可能会替代EIA试剂，成为市场的主流。

表1－4 常用化学发光试剂

分类 试剂
甲状腺功能激素 促甲状腺素、三碘甲腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲腺元氨酸、游离甲状腺素
肾上腺功能激素 促肾上腺功能激素、皮质醇、醛固酮

肿瘤标志物 甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特异性抗原、铁蛋白、CA—125、CA—153、CA—199、绒毛膜促性腺激素、神经元特异性烯醇化酶
贫血 维生素B1：、叶酸
胰岛功能激素 胰岛素、胰高血糖素、C—肽、抗胰岛素抗体
性腺功能激素 卵泡刺激素、黄体生成素、垂体催乳素、睾酮、孕酮、雌二醇、雌三醇

单克隆抗体在免疫诊断试剂中的应用

　　抗体是动物免疫系统在外来抗原刺激下产生的蛋白质，其特异性取决于抗原分子的决定簇。由于各种抗原分子具有很多决定簇，所以免疫动物产生的抗体实际上是多种抗体的混合物。要通过这种方法制备抗体是不可行的，原因是抗体的含量少、分离也很困难，且动物抗体注入人体会产生严重的过敏反应。通过小鼠B淋巴细胞与骨髓瘤细胞杂交得到的杂交瘤细胞，能在体外大量生产单一成分的抗体，只识别一种特定的抗原，称为单克隆抗体。
　　单克隆抗体在生物学和医学研究领域中显示了极大的应用价值，是亲和层析中重要的配体，是免疫组化中主要的抗体，是免疫检验中的新型试剂，是生物治疗的导向武器。目前已有4000种人体蛋白质的抗体，随着功能基因组学和抗体制备技术发展，将提供更多人体和病原体蛋白质的抗体供免疫诊断用。
　　作为医学检验试剂，单克隆抗体可以充分发挥其优势。单克隆抗体的特异性强，可将抗原抗体反应的特异性大大提高，减少了可能的交叉反应，使试验结果可信度更大。单克隆抗体的均一性和生物活性单一性使抗原抗体反应结果便于质量控制，利于标准化和规范化。目前已有许多检验试剂盒用单抗制成，其主要用途如下：
　　1．诊断各类病原体这是单克隆抗体应用最多的领域，已有大量的商品诊断试剂供选择。如用于诊断乙肝病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒和各种微生物感染的试剂等。单克隆抗体具有灵敏度高、特异性好的特点。尤其在鉴别菌种型及亚型、病毒的变异株以及寄生虫不同生活周期的抗原性等方面更具独特优势。
　　2．肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原的检测用于肿瘤的诊断、分型及定位。尽管目前尚未制备出肿瘤特异性抗原的单克隆抗体，但对肿瘤相关抗原（例如甲胎蛋白和癌胚抗原）的单克隆抗体早已用于临床检验。
　　近年来，有人利用单克隆抗体进行肿瘤分型，对制定治疗方案和判断预后也有帮助。用抗肿瘤单抗检查病理标本，可协助确定转移肿瘤的原发部位。以放射性核素标记单克隆抗体主要用于体内诊断，结合X线断层扫描技术，可对肿瘤的大小及其转移灶作出定位诊断。
　　3．检测淋巴细胞的表面标志用于区分细胞亚群和细胞分化阶段。例如检测CD系列标志，有助于了解细胞的分化和T细胞亚群的数量和质量变化，对多种疾病诊断具有参考意义。对细胞表面抗原的检查在白血病患者的疾病分期、治疗效果、预后判断等方面也有指导作用。组织相容性抗原是移植免疫学的重要内容，而应用单克隆抗体对HLA进行位点检查与配型可得到更可信的结果。
　　4．机体微量成分的测定应用单克隆抗体和免疫学技术，可对机体的多种微量成分进行测定，如诸多酶类、激素、维生素、药物等；对受检者健康状态判断、疾病检出、指导诊断和治疗均具有实际意义。

　　上述应用的单克隆抗体属于鼠源性，作为体外诊断试剂是满意的。鼠源单克隆抗体如作为生物制剂应用于人体，则因是异性蛋白可引起过敏反应甚至危及生命。从临床治疗及预防疾病的要求，希望制备出人源性单克隆抗体。目前虽然已有文献报道，通过人－鼠细胞杂交及人－人细胞杂交进行了一些探索，但对这些细胞株培养很不稳定，融合细胞中人的染色体往往呈选择性丢失，以致细胞株难以维持培养。因此制备人源单克隆抗体是目前急待解决的问题。

1.1.1.3　分子诊断试剂

　　分子诊断主要是指与疾病相关的结构蛋白质、酶、抗原抗体和各种免疫活性分子，以及编码这些分子的基因的检测。从技术层面讲，分子诊断又可以理解为分子生物学诊断。因为无论是蛋白质检测，还是基因检测，所采用的方法，如酶处理、电泳、分子杂交、PCR扩增、DNA测序等都属分子生物学技术。

　　分子诊断试剂主要有临床已经使用的核酸扩增技术（PCR）产品和当前国内外正在大力研究开发的基因芯片产品。PCR产品灵敏度高、特异性强、诊断窗口期短，可进行定性、定量检测，可广泛用于肝炎、性病、肺感染性疾病、优生优育、遗传病基因、肿瘤等的检测。
　　基因芯片是分子生物学、微电子、计算机等多学科结合的结晶，综合了多种现代高精尖技术，被专家誉为诊断行业的终极产品。但其成本高、开发难度大，目前产品种类很少，只用于科研和药物筛选等用途。

　　近年来基因诊断发展较快，基于"系统生物学"的各种"组学"技术的生物指纹法临床诊断也取得突破性进展。人类基因组单核苷酸多态性（SNP）与疾病发生、发展及药物应答相关性的研究拓展了基因诊断的应用，2003年6月Roche公司推出了用于预测药物应答的基因芯片AmpliChipCYP450，可预测20％～25％市售药物的代谢速度，使2000万人受益，开拓了基因诊断的新领域，预测至2008年该芯片的销售额将超过1亿美元。2002年12月英国皇家医学院发表了用病人血清代谢组学的生物指纹图谱预测心脏病人的危险程度，开拓了用"组学"生物指纹监控病情发展预测危险程度的新领域。系统生物学不仅将极大地推动临床诊断的发展，而且将加快个性化医学时代的到来。

1.2　国际临床诊断试剂的产业化现状

　　2000年，全球诊断市场的购买力约为180亿～200亿美元（包括器械、试剂和其他消费品）。以专业划分，整个诊断用品市场大体由8个部分构成，其中临床化学最大，市场份额34％，接下来依次为免疫化学29％，血糖检测14％，血液学7％，微生物学5％，血库4％，核酸探针3％，其他（包括凝结剂）4％。

　　专家预计今后增幅较大的诊断试剂将属于血糖自我监察、核酸探针和血库用试剂。血糖自我检测部分全球年销售额约27亿美元，专家认为，外部环境将会在未来几年促使该市场以10％～12％的年增长比例扩大。另一项迅速崛起的诊断试剂是利用DNA、RNA或核酸探针，这项亦被称之为分子诊断学的技术，包括应用特异短程核酸序列进行结合及检测存在的遗传物质。核酸探针市场现有规模差不多5亿美元，然而今后几年的增长率预计超过25%。血库市场业务现在是每年7.75亿美元，估计将来的年增长率6％左右。

　　当前全球范围参与诊断用品行业的公司有200多家，领先的7个公司年销售收入都在10亿美元以上（表1－5）。

表1－5 2000年世界级诊断试剂公司销售状况

公司 国家 销售/百万美元
Roche 瑞士／德国 3000
Abbott 美国 2800
Johnson&Johnson 美国 1900
Bayer 美国 1800
Becton Dickinson 美国 1400
Beckman Coulter 美国 1400
Dade Behring 美国/德国 1300
bioMerieux 法国 550
Bio—Rad 美国 400
Organon Teknika 荷兰 250
lnstrumentation Lab． 美国 250
Diagnostic Products Corp． 美国 220

　　2002年，全球诊断试剂的销售额达到73亿美元。保守的估计，到2007年，整个诊断试剂的全球销售额可达157亿美元，年增长率可达16.6％，新的诊断方法的涌现将进一步加快和扩展临床诊断试剂和芯片产业的发展。

1.3　国内临床诊断试剂的产业化现状

　　我国检验医学的发展长期远远落后与世界先进水平，这极大地阻碍了我国临床诊断试剂的产业化。20世纪80年代以来随着国家的改革开放引进外资，临床诊断试剂迅速开始了产业化进程。尤其在1985～1990年期间，短短几年中大量国外先进技术进入中国，涌现了一大批生产诊断试剂的厂家，如生产免疫试剂的华美、科华、华元、四环、军科等，生产临床生化试剂的中生、长征等。到20世纪90年代初期，生产临床生化试剂县行清理，取缔了无生产文号的厂家，并吊销了产品质量长期不合格企业的生产文号，尤其是1994年开始对主要血源临床诊断试剂采取批批检的措施，使得无序的恶性竞争行为逐步得到了遏制，产品质量大幅度提高，市场进入了相对平稳的发展期。经过一段时间的政府管理和市场淘汰，目前各类诊断试剂生产厂家在80家左右。

　　目前国内临床诊断试剂市场规模已经发展到每年30亿～40亿元人民币的销售额，其中临床生化产品占30％，免疫产品25%，血液产品8％～10％，尿液分析产品3％~5%，微生物产品2％～3％。根据专家估计未来5年，国内临床诊断市场的年增长率高达15％～20％。
　　由于国内市场起步晚，产业化发展长期滞后，所以同国外公司相比，国内企业普遍规模小，品种少，发展不均衡，国内企业年销售额超过或接近1亿的诊断试剂生产企业寥寥无几，销售额超过5000万元人民币的不超过10家。同时由于恶性竞争的结果，各企业的平均盈利水平都大幅度下降，从最初的40％～50％，下降到目前的10％～20％。

　　国外也有许多公司在中国内地设销售机构直接销售产品，目前诊断试剂的实际销售额约为3亿元左右，占中国市场总额的10％。
　　从临床诊断试剂生产企业分布的角度来说市场基本上可以分成4类，临床生化市场、免疫诊断市场、分子诊断市场和其他试剂市场。现就其国内市场特点分别做一介绍。

1.3.1　临床生化诊断试剂市场

　　临床生化市场起步最早，同时由于国外试剂价格很高，该类试剂国产产品比较容易为医院接受，但由于该类市场对配套机器设备生化分析仪依赖程度高，对以试剂为主的企业来讲成长受到一定限制，目前该类市场排在前几位的国内企业有中生、复星长征、科华东菱，深圳迈瑞等，国外企业有贝克曼、朗道、利德曼、东亚等。

1.3.2　免疫诊断试剂市场

　　免疫市场发展最快，也动荡最大。该类市场进入的门槛比较低，对试剂质量、销售手段、政府行为等因素比较敏感，企业在市场中产生和消失的速度都比较快，甚至一些曾经在市场中非常知名的老牌企业也被迫退出市场，该市场排名靠前的国内企业有科华、万泰、金豪、新创、华美、荣盛等，国外企业多以合资、独资建厂的方式出现，直接进口的试剂比较少，主要有雅培、吉比爱等公司的产品。

1.3.3　分子诊断试剂市场

　　分子诊断市场中主要是PCR试剂系列，目前国内已经有基因芯片产品开始向国家药品监督管理局报批，临床上还没有正式产品，也没有国外产品销售。PCR试剂中的荧光电泳定性试剂由于市场混乱、交叉污染等原因，已被卫生部禁止临床使用。2000年后国家药品监督管理局开始受理半定量和定量的试剂新药审批，目前已有华美、达安、匹基、浩源等企业获得新药证书。由于专利的原因国外只有少数几家在生产该类产品，现在还基本没有国外试剂进入中国市场。

1.3.4　其他试剂市场

　　其他试剂市场中除血糖和尿检试剂外，市场较小，基本上都是一些中小企业，技术比较落后，竞争力比较弱。血糖试剂的主要生产企业有上海强生、日立等，尿检试剂主要有东欧等。

　　总的来说，目前在临床应用比较广泛、市场广阔的项目上（如免疫试剂中的肝炎、性病和孕检系列，临床生化中的酶类、脂类、肝功、血糖、尿检等系列），国内主要生产厂家的技术水平已基本达到国际同期水平；基因检测中的PCR技术系列已经基本达到国际先进水平，基因芯片、癌症系列正在开始迅速追赶国际水平。由于市场因素、政策因素和国内机电一体化应用技术的落后等原因，微生物学等方面一些项目进展缓慢，技术水平较低。

　　从国家药监局的数据库中可以检索到已批准上市的免疫临床诊断试剂有387中，可以发现这些产品主要集中在肝炎及性病的临床诊断上。特别是乙肝的临床诊断试剂就占了62%，说明我们国内的临床诊断试剂品种比较单一，集中在少数几个品种上。与美国近700种免疫临床诊断试剂品种相比，品种还很少，还处于跟踪仿制的水平。

表1－6 已批准上市的各种疾病诊断试剂盒数量（单位：个）

甲肝 乙肝 丙肝 AIDS 梅毒 其他 总计
 16  238   29   31   31  42   387

　　国内临床诊断试剂的生产厂家的规模普遍不大，即使是最大的生产厂家一年的销售额也不过亿元左右，根本不可与国际上较大的诊断试剂生产商同日而语。企业的产品质量管理体系仍待加强，以提高产品的质量稳定性，减小产品的批间差异。
　　国内临床诊断试剂行业在基础技术研究方面投入较少，几乎没有自己的专利技术和知识产权，随着企业规模的扩大和市场发展的日益成熟，国内企业纷纷建立起了自己的研发中心和研究机构，加强了产品应用技术和基础技术的研究。
　　由于国内临床试剂生产企业的生产成本远低于同类的国外公司，因此在国内市场有很强竞争力，但因为企业技术薄弱和知名度低，同时由于专利和知识产权，一些国内产品不能跨出国门，因此国际竞争力非常弱，多数企业没有产品出口，少量的出口也主要是一些第三世界国家。

1.4　北京临床诊断试剂产业化现状

　　最近几年，北京的诊断试剂生产企业不但新企业不断涌现，而且一些较早成立的企业也在不断的发展壮大，成长迅速。如北京的万泰、金豪、耀华、吉比爱、金伟凯等。2003年万泰公司血液筛查诊断试剂的销售量和市场占有率增长迅速，主要品种HIV第三代试剂总生产量占全国总量20.2%,列第一位，血站市场占有率58%，列第一位，HCV总生产量占全国总量12.7%,列第二位，血站点市场占有率第一位（49%）。另外梅毒TP试剂销售总量列全国第三，HbsAg试剂列全国第四。在血液筛查（血站）系统，万泰产品总占有率排名第一。而在2003年检测试剂的报批统计中，万泰、金豪、耀华、吉比爱四家就占了全国HIV检测试剂产量的45％，占了全国HCV检测试剂产量的近1/3。北京的免疫诊断试剂生产厂家的实力由此可见一斑。如果照这个速度发展下去，超过国内多年来一直雄踞同行业榜首的上海科华已经可以说是指日可待了。
　　北京的诊断试剂生产企业依托北京雄厚的基础研究学术资源及庞大的人才资源储备，进入市场的产品技术水平起点高，技术先进，发展潜力大。这些企业普遍重视研发工作，开发的诊断试剂覆盖面广，品种多，产品更新快。企业重视专有知识产权的保护，对一些先进技术已经或正在申请专利。
　　但是，北京的临床诊断试剂生产企业也同样存在国内诊断试剂生产企业的共有问题。表现在规模偏小；质量管理体系仍需加强；企业的自我研发水平偏弱，研发投入所占的比重仍然偏低；企业的国际知名度低，产品竞争力弱，还未能进入国际市场与国际大公司展开竞争。

1.5　临床诊断试剂产业的发展前景及对策分析

1.5.1　临床诊断试剂产业的发展前景

　　当前诊断试剂总体发展主要有以下特点：
　　（1）免疫诊断试剂将会逐渐取代临床生化试剂，成为诊断试剂发展的主流。
　　（2）诊断技术正在向两极发展。一方面是高度集成、自动化的仪器诊断，另一方面是简单、快速便于普及的快速诊断。
　　（3）检验产品的种类将快速扩大。
　　（4）产品更新应用加快，由于遗传工程、基因重组以及单克隆抗体等现代生物技术的不断应用和发展，使这些精确的诊断试剂能迅速由研究阶段进入临床阶段，缩短了开发时间。
　　国际临床诊断试剂市场年增长速度约为3％～5％，目前还处于持续发展时期，美国FDA已批准的诊断试剂近700种，名列世界各国之首，但同世界卫生组织所属全球疾病统计分类协会最近宣布的全球已确知的12000种疾病相比，需求潜力非常大。
国内临床检验市场经过几年的快速发展，虽然一些重要的临床产品项目已经进入成熟期，国内市场发展速度有所减缓，但仍然有15％～20％的增长速度。目前同国际上的几百种产品相比，国内市场还远没有得到开发，像肿瘤诊断和基因芯片试剂都具有巨大的市场潜力。即使从目前需求较大、发展比较成熟的几个病种来看，市场仍有很大的发展潜力。同时随着人们生活水平的提高和国家医疗体制的改革，市场规模必然会进一步扩大。

1.5.2　挑战与机遇，及对策分析

　　目前，中国诊断试剂的生产企业正处于发展的关键时期。一方面，随着SARS之后，国家对公共卫生事业重要性的重新认识，正在大力加强和重建城镇、农村的卫生医疗体系，重点建设各级疾病预防与控制体系，国家对艾滋病预防和治疗工作的重视，人们对诊断试剂在预防与治疗疾病过程中重要性认识的增加，市场规模的不断扩大以及国家日益加强对产品生产厂家的严格管理，中国临床诊断试剂产业已经进入了一个日趋良好的发展环境。但同时，临床检验市场发展速度的减缓，行业平均利润的降低，迫使各主要生产厂家在致力于寻找新的更大的市场机会之外，也更加注重企业整体水平的竞争，这都无疑有利于国内产业的发展壮大。

　　在中国加入WTO之后，一方面是国内市场与国际市场的进一步融合，扩大了国内企业发展的空间，有利于吸引外来技术和投资，以壮大自己的实力。另一方面，国外企业进入中国市场的门槛也迅速降低，市场竞争将更加残酷、激烈、复杂。面对拥有雄厚技术和资金的国际跨国公司，国内企业很难与之抗衡，迫切需要迅速发展壮大自己的实力。

　　伴随着临床诊断试剂自动化的发展趋势，与国外公司相比，国内主要的诊断试剂生产厂家几乎都没有生产与自动化试剂配套仪器的经验和实力。谁先掌握了适合中国国情的临床诊断自动化试剂和配套仪器，谁就在未来的市场竞争中占据了非常有利的地位。否则，国内的厂家将无法面对国外公司新一轮的挑战。深圳的迈瑞公司等医疗诊断器械制造企业就积极地迈出了可喜的一步，开始生产与自己制造的设备配套的诊断试剂，但这毕竟是立足于自身的发展，发展速度很难适应行业发展的迫切需要。

　　面对机遇和挑战，北京的诊断试剂生产厂家将何去何从？

　　现根据市场发展的客观规律及需要，提出以下几点建议，仅供参考。

　　（1）面对行业竞争的加剧，平均利润的降低，以及国外企业的虎视眈眈，迫切需要我们诊断试剂的生产厂家做大、做强，上规模、上效益，积极寻求横向、纵向联合。一方面加速地区内，甚至区外相关企业之间的兼并整合。另一方面，积极寻求与机电制造产业或医疗设备制造企业的联合。在这方面，政府可以发挥积极的作用。纵观近年来，海内外较大的企业兼并案，在他们的背后或多或少都会发现政府的影子。通过政府来推动诊断试剂产业间的兼并整合，一方面可以跳出企业利益的自身局限；另一方面，政府可以出面，引导有实力的投资资本的进入，用资本的力量推动企业间的强强联合，加速产业的整合。这是企业在短时间内做大做强的根本途径。同时我们的企业在谋求迅速扩张的同时，应注意避免盲目的追求企业经营的多元化，专注于自己企业本身的强项产业，做专、做大，谋求行业中的优势和领先地位，以扩大规模，提高效率，降低生产成本，以确立自己产品在同行业中的竞争优势。多年来雄踞诊断试剂老大地位的上海科华近几年的发展就给我们提供了一个反例。
　　（2）企业应加大对研发力量的投入，加大产品技术开发和基础研究力度，开发出一批拥有自主知识产权的产品。只有这样才能提高产品的利润回报，加强企业的产品竞争力。
　　（3）加强企业的科学管理，特别是加强质量管理体系的建设，严格控制产品的生产质量，努力减小产品的批间差，积极扩大每批产品的生产规模。因为国家药监局对血液制品和诊断试剂采取批批检的政策。那么对于生产规模大的企业就可以减少报批时限，降低生产成本，提高生产效益。
　　（4）我们的诊断试剂生产企业应树立品牌意识，培养国内的名牌，进而积极推动产品的外销，扩大国际知名度。参与企业间的国际竞争，在全方位的竞争中扩大自己的实力。我们国家临床诊断试剂生产企业的生产成本远低于同类的国外公司，我们国家又具有发展中国家中少有的生物科学研究力量和人才储备。因此一旦我们的产品在自有技术上出现突破，就一定会有极大的竞争优势。在这方面，我们的生产厂家可以借鉴我国电信设备制造企业的思路，以第三世界国家作为突破口，打开临床诊断试剂国际市场的大门.

    血细胞分析技术已经进入自动化时代，而具有白细胞五分类或更多分析参数的仪器也普遍的应用于国内各级医院实验室中，为临床诊断和治疗服务。而具有18项参数带有白细胞三分群功能的血细胞分析仪也已经普及进入到基层医院和社区医疗中心，在许多大型医院中已不占主流位置，因此可以说目前在较大医院的检验科，常规血细胞分析仪已经进入全自动化和白细胞五分类的时代。

    本文主要介绍全自动血细胞分析仪在白细胞五分类上的原理和散点图分布特点。此类仪器在红细胞、血红蛋白、血小板和计算参数上一般会采用类似的测定原理和计算方法，此类仪器的进展和其功能特点可参考作者撰写的其它文章（见参考文献）。具有白细胞五分类功能的血细胞分析仪器是指通过各种物理和化学技术对白细胞进行分析，以获得外周血液中白细胞的五种常见类型，嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，淋巴细胞和单核细胞的百分率和绝对值的测定结果，此外还应该具有对出现异常白细胞的提示或初步分类功能。
目前国内外具有开发研制白细胞五分类法仪器的主要为欧美和日本生产厂商，比较著名的欧美厂家有Beckman-Coulter；ABBOTT；Siemens（Bayer）；ABX；日本有Sysmex和Nihon Kohdon。在国内已经有迈瑞（MINDRAY）公司生产几个型号的五分类血细胞分析仪器投入医疗市场。

一 简要发展史

1974年，一种名为HEMALOG D的具有初步白细胞分类功能的白细胞分析仪问世。

1982年，Technicon公司生产了H6000型血液细胞分析仪器，应该是首款具有白细胞五分类能力的仪器。同时代日本日立公司推出图像分析法的白细胞分析仪HITACHI 8200型，仅仅是用于完成白细胞血片分类的仪器，没有其他血细胞计数分析能力。

Technicon 公司1985 年开发了比较成熟的具有白细胞五分类功能的Technicon H1 型血液细胞分析仪，随后升级为H2型和H3型。

COULTER公司在1987 年开发研制其经典VCS技术，并推出持续具有多年影响力的、具有白细胞五分类功能的血液细胞分析仪MAXM 型。

1990年前后，欧洲和日本许多厂家都陆续推出了各种类型的具有白细胞五分类功能的血细胞分析仪器。各厂家设计生产的此类血细胞分析仪，其在白细胞分类技术上原理各不相同，分析测定项目略有不同，且形式多样，结构复杂，试剂种类和成分也趋于复杂。不断改进和升级的新产品使得仪器在白细胞分类技术上更加成熟和可靠。而技术的提高也带来了仪器和消耗品（试剂）价格的增加。

二 仪器原理和散点图特点

1 体积、电导和激光散射原理

    这是Beckman－Coulter公司生产的血细胞分析仪所采用的经典分析方法，他集三种物理学检测技术于一体，在细胞处于自然原始的状态下对其进行多参数分析。该方法也称为体积、电导、激光散射血细胞分析法。此技术采用在标本中首先加入红细胞溶血剂溶解掉红细胞，然后加入稳定剂来中和红细胞溶解剂的作用，使白细胞表面、胞浆和细胞体积保持稳定不变。然后应用鞘流技术将细胞推进到流动细胞计数池（Flowcell）中，接受仪器VCS三种技术的检测。

    V代表体积（Volume）测量法，是采用经典的库尔特专利技术，用低频电流准确分析细胞体积。体积是区分白细胞亚群的一个重要的参数，它可有效区分体积大小差异显著的淋巴细胞和单核细胞。C代表高频电导性（Conductivity），采用高频电磁探针原理测量细胞内部结构间的差异，也是该公司的专利技术。细胞膜对高频电流具有传导性，当电流通过细胞时，细胞核的化学组份可使电流的传导性产生变化，其变化量可以反映出细胞内含物的信息。该参数可用来区分体积相近而内部性质不同的细胞群体，如淋巴细胞和嗜碱性粒细胞，由于它们的细胞核特性不同而在传导性参数上有所区别。S代表激光散射（Scatter）测量技术，采用氦氖激光源发出的单色激光扫描每个细胞，收集细胞在10°～70°角度内出现的散射光 (MALS)信号。该激光束可穿透细胞，探测细胞内核分叶状况和胞浆中的颗粒情况，提供有关细胞颗粒性的信息，可以区分出颗粒特性不同的细胞群体。例如细胞内颗粒粗的要比颗粒细的散射光更强，因此可以用于区分粒细胞中的嗜中性、嗜酸性和嗜碱性三种细胞。

图1 VCS法的测定原理

    仪器将分析每个细胞在V、C、S 三种检测技术上的测量结果，因为不同类别的细胞会在体积、表面特征、内部结构等方面呈现明显的不同。将这些特征性信息被定义到以VCS为三维坐标(分辨率为256×256×256=16,777,216)所形成的立体散点图中，这五类细胞可在三维空间中形成特定的细胞群。通过计算某群细胞数量占白细胞总数的百分比，即可得到五项白细胞分类结果。仪器不仅仅做出对正常白细胞的五项分类结果，给出典型的散点图型，还可以提示许多异常细胞区域的报警。

    VCS技术可通过DF1、DF2、DF3三个散点图将五种类型白细胞明显区分开。三个散点图的纵坐标均定义为细胞体积。DF1为细胞体积和激光散射的直方图，DF2和DF3为细胞体积和高频电导性的直方图，DF3为除去粒细胞群体后显示出淋巴细胞后面的嗜碱性粒细胞图像。

图2 各类白细胞在VCS三维空间中的分布特点



图3 各类白细胞在散点图中的分布特点

    VCS技术是Beckman－Coulter公司开发研制的经典专有方法，到目前为止的各种高档血细胞分析仪均采用该方法对白细胞进行分析。该方法在白细胞分析上尚有特殊能力，例如可以测定和分析中性粒细胞的体积、核浆比例、细胞颗粒特性等参数，也就是将中性粒细胞的VCS三个参数分别给出，用于了解细菌感性疾病与其它疾病的区别。也可对淋巴细胞、单核细胞等均作出其细胞群体的三个技术参数值，是比较有前景的研究内容。

    仪器在RBC、PLT、WBC计数上依然采用电阻抗法，血红蛋白仍然采用比色法测定。该公司的五分类法血细胞分析仪先后推出多种类型，如MAXM、STKS、GEN·S、HmX、LH755和最新的LH780等型号，在某些机型还具有网织红细胞分析功能和T淋巴细胞亚群分析功能。

2. 电阻抗、射频和细胞化学技术

    日本Sysmex公司系列血细胞分析仪是在国内应用非常广泛的仪器，从三分类法到五分类法的各种型号仪器都有大量用户。其仪器型号种类丰富，功能和测定参数各异，其各种仪器间均有近似的检测原理，但在结合特定的功能以达到不同的分析目的方面，其原理和所用试剂又有不完全相同之处。本文以目前其最高配置的XE-2100型血细胞分析仪为例说明其在白细胞计数和分类方面的原理和特点。

    Sysmex XE-2100在白细胞分类上采用半导体激光流式细胞技术结合核酸荧光染色技术进行白细胞计数和分类。半导体激光照射在通过鞘流技术处理的细胞上，可根据每个细胞所产生的三种信号来鉴别细胞类别。前向散射光（FSC）信号可反应细胞体积大小；侧向散射光（SSC）信号可反应细胞的颗粒和细胞核等内含物的信息；侧向荧光（SFL）强度信号则用于分析细胞内脱氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）的含量。

    在白细胞分析上主要采用两个通道进行细胞计数和分类，两个通道均采用激光和鞘流进样的方式测定。DIFF通道： STROMATOLYSER-4DL试剂中的表面活性剂可以溶解掉标本中的红细胞和血小板，并在白细胞膜上打出小孔；然后第二种试剂 STROMATOLYSER-4DS中的聚次甲基染料通过这个小孔进入白细胞中，与细胞核的核酸和细胞器结合，在经过波长633nm的激光照射，产生的荧光强度与细胞的核酸含量成正比。STROMATOLYSER -4DL试剂还具有与嗜酸性颗粒特异性结合的能力，可根据侧向散射光信号强度，将嗜酸性粒细胞从中性粒细胞中分离出来。这样可以将中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞清楚的分离开。在DIFF散射图当中可以得到白细胞的四个分群（LMNE）。

    WBC/BASO通道是专用作检测嗜碱性粒细胞的通道，因为嗜碱性粒细胞数量非常少，因此必须采用特殊技术处理。STROMATOLYSER –FB是一种酸性试剂，可将红细胞和血小板形成淡影化，将除嗜碱性粒细胞以外的白细胞处理成裸核形态，然后采用前向散射光（FSC）信号和侧向散射光（SSC）信号使嗜碱性粒细胞从其它细胞中分离出来。前向散射光与细胞体积测定相关，侧向散射光与裸核后的细胞结构复杂性有关。在这个通道中可以获得白细胞总数和嗜碱性粒细胞的数量。

图4 Sysmex XE-2100白细胞分类散点图

    仪器在幼稚粒细胞分析上有特殊的IMI通道，在IMI检测通道中主要应用射频（RF）技术和直流电阻抗法（DC）。这个测定通道根据幼稚细胞膜表面比成熟细胞膜表面含有脂质少的现象，在稀释液中加入硫化氨基酸（IM试剂），由于占位不同，结合在幼稚细胞表面的氨基酸较多，对溶血剂有抵抗作用，对幼稚细胞具有保护作用。当加入溶血剂后成熟细胞易被溶解掉，而幼稚细胞不易被溶解破坏，可通过电阻法检测出来。射频技术用于测量细胞核的大小和颗粒的多少，而直流电信号可反应出细胞体积的大小。

    在有核红细胞计数上通过专门的有核红细胞检测程序和专用通道-NRBC通道，在处理标本时加入STROMATOLYSER－NR专用试剂，它能使成熟红细胞溶解又可保持有核红细胞的核结构，同时也将白细胞保持完好。STROMATOLYSER－NR试剂中的聚次甲基荧光染料可渗透进入白细胞膜内，将白细胞和有核红细胞的核染色。通过检测荧光强度得到：白细胞核大荧光强度高，有核红细胞核小，荧光强度低，正常红细胞无细胞核和破碎，荧光强度极低。根据荧光强度差和前向散射光信号测定的细胞体积差，可将有核红细胞从其他细胞群中区分出来。

图5 Sysmex XE-2100 的幼稚细胞通道和有核红细胞通道散点图

    该仪器在红细胞和血小板的计数和分析上仍然沿用了经典的电阻抗方法，在血红蛋白测定上采用了无剧毒物质的SLS溶血剂比色法。

3 激光散射和细胞化学染色技术

    最早采用该技术的是Technicon公司的H1,H3型，现在的最新型为西门子公司的Advia120型和2120型（2007年以前为Bayer公司产品）。他是一款开发比较早的高等级仪器，其在白细胞分类上采用了过氧化酶测定通道和嗜碱粒细胞测定通道。根据细胞化学染色的特性进行白细胞分类。在红细胞和血小板分析都采用了双角度激光法。在仪器的管路、电磁阀门、反应杯上采用了独特设计的集成液流版管路系统，是目前血细胞分析仪中所独有和特有的技术。

    集成液流板实际上是将各种管路和电磁阀门、反应杯等血球计数仪的常用硬件进行综合处理，系统化，微小化，透明化和集成化。形成的集成板被放置在仪器的明显部位，方便观察，并具一定的美观效果。其另一特点则是细小的管路和反应杯可是标本和试剂用量明显减少。


图6 Advia 120的集成液流板。

在白细胞分类上，该仪器采用两个通道进行，一个为过氧化酶检测通道，另一个为嗜碱细胞检测通道。

    过氧化酶反应（peroxidase，POX）是血涂片染色的一个常用细胞化学染色方法，用于鉴别原始细胞与成熟的粒细胞，鉴别粒细胞与非粒细胞。染色后的细胞内无蓝黑色颗粒出现为阴性反应，出现细小颗粒或稀疏样分布的黑色颗粒为弱阳性反应，出现黑色粗大而密集的颗粒为强阳性反应。过氧化物酶主要存在于粒细胞系和单核细胞系中，各类白细胞对过氧化物酶的反应是这样的：早期的原始粒细胞为阴性，早幼粒以后的各阶段都含有过氧化物酶，并随着细胞的成熟过氧化酶含量逐渐增强，中性分叶核粒细胞会出现强阳性反应，嗜酸性粒细胞具有最强的过氧化物酶反应，嗜碱粒细胞不含此酶呈阴性反应。在单核细胞系统，除早期原始阶段外，幼稚单核和单核细胞会出现较弱的过氧化物酶反应。淋巴细胞、幼稚红细胞、巨核细胞等都为过氧化物酶阴性反应。Advia 120/2120血细胞分析仪的过氧化酶（Perox）检测通道就是根据这个原理设计的，它检测每一个通过流动计数池中的白细胞，经过激光照射所产生的过氧化酶散射光吸收率，来当然试剂和辅助试剂均进行了改良。

    在Perox通道所产生的散点图，横轴表示在5°-15°激光散射获得的细胞过氧化物酶含量情况，纵轴是低角度散射光测量的细胞体积大小。在此通道内细胞被分为五类。1）过氧化酶最强阳性的嗜酸性粒细胞；2）过氧化酶强阳性的嗜中性分叶核粒细胞；3）体积较大、过氧化酶弱阳性的单核细胞；4）体积较小、过氧化物酶阴性的淋巴细胞；5)体积大于淋巴细胞且过氧化物酶阴性的未染色大细胞，此类细胞增加提示幼稚或原始的各类细胞可能出现。

    在嗜碱细胞（Baso）通道中采用的检测原理是：专用的嗜碱细胞试剂（Baso）将除了嗜碱细胞以外的白细胞除去细胞膜，使其裸核化并体积变小，仅将嗜碱性粒细胞保持原有状态，体积明显大于其他类的白细胞。在散点图上处于上面区域的为嗜碱性粒细胞；散点图的横坐标可表示细胞核结构的复杂性，处于左侧的为单个核的细胞群，包括单核细胞和淋巴细胞；处于右侧的为分叶核细胞；中间部位则考虑为杆状核细胞；左下端为单个核的原始细胞区。

图7：ADVIA 120/2120仪器Perox通道和Baso通道散点图

    该仪器在红细胞、血小板的测定上也采用了光学检测技术。通过激光照射扫描每个通过Flowcell的红细胞，低角度散射光（2 °~3 °）用于测量细胞体积；高角度(5°～15°)散射光测量每个红细胞内的血红蛋白浓度（CH）和血红蛋白含量平均值CHCM。这两个值不受红细胞数量和血红蛋白测定的影响。还可根据每个红细胞内血红蛋白浓度，计算出红细胞内血红蛋白分布宽度（HDW）值。其根据红细胞在体积大小和单个红细胞内血红蛋白含量的分析，将红细胞划分为9个区域，得到红细胞体积和色素含量分布的九分图，也是该仪器在红细胞分析方面独有的特色，根据红细胞分布情况可初步判断疾病类别（下图中）。在血小板计数分析上也同样采用了二维光散射分析法，即可获得血小板体积大小，可测量1~60fl内的各种大小不同的血小板，还可对血小板内容物含量（MPC）进行测定。血红蛋白测定采用连续流动比色法和红细胞散射光直接测定法两种方法，有助于高脂血和高胆红素血标本的血红蛋白测定准确性。



图8：ADVIA 120/2120 红细胞散点图（左）和血小板散点图（右）

4 双鞘流技术和细胞化学染色法

    ABX是法国生成血细胞分析仪器的著名厂家，其生产的全自动血细胞分析仪Pentra 120型为其高端产品。在白细胞分类上采用该公司特有的专利技术-双鞘流（DHSS）分析法。双鞘流是专利技术，而测定本身是通过电阻抗和光吸收法双重原理。标本首先在第一鞘流液中经过电阻抗测定分析，得到细胞体积测定结果，然后通过第二鞘流引导再行光吸收率分析，对细胞内容物进行测定，最终将细胞测定信息在散射图相应的位置表现出来。双鞘流技术的核心部件是含有红宝石小孔的复杂的鞘流池，在双鞘流系统的上下两端分别加上恒定电流，是保证电阻法的测量要素。为了保证被检测的细胞能够正确通过计数孔和鞘流通道，需要利用外来鞘流来进行矫正，因此通过左侧鞘流泵注入稀释液形成第一鞘流液，其作用是保护溶液能够直接通过计数小孔，并且保证其中携带的细胞处于中心部位，液流不发生偏移和扭曲；溶液通过计数小孔后，再通过中间鞘流泵注入稀释液形成第二股鞘流，用以保证吸光度测量。这样的过程被称为双鞘流分析技术。


图9 双鞘流技术示意图

    仪器通过两个通道来完成白细胞的五项分类。其采用的细胞化学染色技术（Cytochemistry）的原理是经典的细胞分类技术，此染色剂中含有溶血素及氯唑黑活体染料（Chlorazol Black E）。在仪器的LMNE检测池中，全血样品与染色剂充分混匀，在35℃条件下进行孵育，此过程的作用是：① 溶解红细胞 ②对单核细胞的初级颗粒、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的特异颗粒进行不同程度的染色，同时对细胞的膜（细胞膜、核膜、颗粒膜）也进行不同程度的着色 ③ 固定细胞的形态，使其保持自然状态。由于淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞对染色剂的着色程度不同、每种细胞特定的细胞核形态和颗粒的结构造成光散射的强度不同，产生了特定的吸光率。

    染色后的标本被引导进入鞘流池进行双鞘流分析，首先经过60mm红宝石小孔进行电阻法分析，用于判断细胞体积大小，在LMNE散点图上的横坐标即可表示出细胞大小的特性。然后样本迅速进入直径为42mm的第二鞘流检测通道进行光吸收率测定，以判断细胞形态和内容物等情况。根据每类细胞在这两个分析参数上所表现出来的特性，形成二维分布的散点图。在此通道内可完成白细胞中淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞和嗜酸细胞群的分类。此通道内在分析的同时还能够检测两群异常白细胞亚群：巨大未成熟细胞（LIC）百分比及绝对值，异型淋巴细胞（ALY）百分比及绝对值，同时还可提供多达82种提示和报警信息。

    在LMNE散点图上，各类白细胞的特点是：①淋巴细胞：典型的淋巴细胞体积较小、形态规则、胞浆内没有颗粒，其吸光率最低，所以定位在散点图的右下部矩阵中，正常淋巴细胞散点图为正态体积分布。②单核细胞：典型的单核细胞体积较大、肾状核、胞浆内有初级颗粒（几乎不着色），细胞核大且不分叶，光散射较少，所以位于吸光率轴的最下端，依据单核细胞的体积，位于体积轴的最右端，而异常单核细胞及特大单核细胞则可能出现在LIC的矩阵中。③中性粒细胞：典型的中性粒细胞具有嗜中性颗粒及分叶核的结构，中性颗粒部分着色，同时由于颗粒及核的分叶等形态上的复杂性，而产生光散射。所以中性粒细胞群散点图位于中部。核分叶越多的中性粒细胞，吸光性越强，在散点图上的位置向右移。同时杆状细胞（Bands）体积与中性粒细胞接近，但核的复杂程度低，吸光率低，散点图位于中性粒细胞与单核细胞之间。④嗜酸性粒细胞：由于嗜酸性粒细胞含有特异性颗粒，与染色液特异性着色，其着色强度最深，位于Y-轴的最上端，此方法提高了嗜酸性粒细胞的分类的准确性。⑤巨大未成熟细胞（Large Immature Cell）：未成熟粒细胞因其体积较大，可含有颗粒，光散射强，位于嗜中性粒细胞散点图的右侧，在LIC矩阵图中从左到右依次排列晚幼粒、中幼粒、早幼粒细胞，另外各种原始细胞位于单核细胞的右侧区域中。由于此散点图中可能有大单核细胞，可引起LIC假性计数增加（LIC的计数结果被计算到在嗜中性粒细胞中）。LIC包括：大单核细胞、高嗜碱性的单核细胞、巨大中性粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、原始细胞。⑥异型淋巴细胞(Atypical Lymphs)：在散点图中位于淋巴细胞与单核细胞之间的一群细胞，包括：小原始粒细胞、大淋巴细胞等。

    在WBC/BASO检测池中，全血样品与BasolyseII（PH2.4）溶血素混合，在35°C恒温下，溶解红细胞，由于嗜碱性粒细胞具有抗酸性，能够保持形态完整，而其他白细胞胞浆溢出，成为裸核状态。细胞通过一个直径为80mm的鞘流微孔时，根据电阻抗原理进行测定，以细胞体积大小为横坐标绘制WBC/BASO直方图。依据阈值设定区分裸核化的白细胞与嗜碱性粒细胞。在直方图上可以看出在中心界标左侧的是细胞体积变小的其它细胞群，界标右侧是体积较大的嗜碱性粒细胞。因嗜碱性粒细胞数量极少，因此在直方图上基本见不到明显分布曲线和峰。

图10 ABX血细胞分析仪LMNE散点图和BASO直方图

    红细胞和血小板仍然采用电阻抗原理测定，血红蛋白采用比色法。此为在软件系统中采用了浮动界标技术用于血小板计数及嗜碱细胞计数，直方图的界标会依据细胞群的变化做出相应的自动调整。血小板计数上还采用了防返流装置，目的为防止涡流现象对血小板计数产生影响。在白细胞计数过程中还采用了白细胞平衡检测原理（WBC Count Balance），使得白细胞计数在WBC/HGB通道中与LMNE双鞘流池计数结果相联系，如果出现较大差别则可进行报警提示。

    最近该厂推出新一代ABX Pentra DX120型血细胞分析仪，其测定原理仍然采用双鞘流技术。采用新技术扩展了散点图分布范围，形成可对血液中未成熟的粒细胞、单核细胞和淋巴细胞共20个参数的分类或提示性报告信息，这对异常血细胞的筛检提供了很大帮助。

图11 Pentra DX120型幼稚细胞散点图

5 多角度偏振光激光散射技术

    美国雅培公司（ABBOTT）推出的血细胞分析仪，在白细胞分类中采用独特的多角度偏振光散射（MAPSS）技术，其所生产的血细胞计数仪从CELL-DYN 3000，3200，3500，3700，4000，以及Sapphire（蓝宝石），在白细胞分类上均采用了MAPSS技术。该技术基本原理是细胞在激光束的照射下，在多个角度都产生散射光，仪器在四个角度的四个检测器将接收到的相应的散射光信号，然后经过微处理器分析处理，将各类细胞安置在散点图上的相应位置，并计算出白细胞分类结果。

    多角度偏振光散射白细胞分类技术（Multi—Angle Polatised Scatter Separation of white cell，MAPSS）其原理是一定体积的全血标本用鞘流液按适当比例稀释。其白细胞内部结构近似于自然状态，因嗜碱性粒细胞颗粒具有吸湿的特性，所以嗜碱性粒细胞的结构有轻微改变。红细胞内部的渗透压高于鞘液渗透压而发生改变，红细胞内的血红蛋白从细胞内游离出来，而鞘液内的水分进入红细胞中，细胞膜的结构仍然完整，但此时的红细胞折光指数与鞘液的相同，故红细胞不干扰白细胞检测。在鞘流系统的作用下，样本被集中为一个直径30μm的小股液流，该液流将稀释的血细胞单个排列，然后通过激光束，激光照射于细胞上，在各个方向都有其散射光出现。0°为前向角散射（1°～3°）光，可粗略地测定细胞大小；②10°为狭角散射光（7°～11°），可测细胞结构及其复杂性的相对特征；③90°为消偏振光散射（70°`～110°），基于颗粒可以将垂直角度的偏振激光消偏振的特性，将嗜酸细胞从中性粒细胞和其它细胞中分离出来。④90°垂直光散射（70°～110°），主要对细胞内部颗粒和细胞成分进行测量。这四个角度同时对单个白细胞进行测量和分析后，即可将白细胞划分为嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞5种。ABBOTT的五分类法定量很有意思，不用传统的体积定量，而是采用数量定量，每次计数时完成10000个细胞测定即停止。



图12 MAPSS测定原理示意图

    该类型仪器除了基本的白细胞五分类外，还提供了其它异常白细胞的信息和报警，提供给检验者参考，以通过人工显微镜检查复核这些结果，例如异常淋巴细胞、原始细胞、未成熟粒细胞、杆状核中性粒细胞。


图13 ABBOTT CELL-DYN五分类血细胞分析仪各类白细胞在散射图上的分布图

6 激光散射技术

日本光电公司是开发和生产五分类血细胞分析仪的厂家之一，目前所知仅有两款类型的仪器投入市场，均采用相同的测定原理，型号是MEK-7222和MEK-8222。其WBC、RBC和PLT计数原理采用电阻法，白细胞分类测定采用鞘流技术和激光散射原理。在鞘流液中白细胞通过管路进入鞘流池内，激光照射白细胞后发生的各种散射光，根据血细胞的体积、血细胞的复杂性（有无颗粒、核的构造等）的不同，散射光的强度和方向有所不同。激光直进方向和同方向小角度的散射光（表示Size）、激光直进方向和同方向大角度的散射光（表示Complexity）、与激光直进方向相对垂直的方向的散射光（表示Granularity）为参数的作为散点图，对淋巴细胞、单核细胞、嗜中性白细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞进行分类。Size表示血细胞的大小、Complexity表示白细胞结构的复杂度、Granularity表示白细胞颗粒的程度。采用此原理可提供了三个散射图，MAIN散点图、 NE-EO散点图 和MO-BA散点图。在MAIN散点图上（大图部分）下面散点表示淋巴细胞群，右侧为粒细胞群；两个小图，NE-EO为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞散点图，MO-BA为单核细胞和嗜碱性粒细胞细胞散点图。此外仪器还能给出大的不成熟细胞（LIC）提示信息。
图14 日本光电MEK7222型五分类血细胞分析仪散点图

7 迈瑞激光散射和细胞化学染色技术

    迈瑞（MINDRAY）公司是国内最早有能力生产五分类血细胞分析仪的厂家，他们目前生产有三种型号的五分类血细胞分析仪。BC-5500，BC5380和BC5300型自动五分类血液细胞分析仪，采用半导体激光散射技术和细胞化学染色技术，配合改良的流式分析装置对白细胞进行精确的五分类分析。BC-5500型为目前最高配置，可选择使用静脉血或预稀释末梢血，均能获得良好的各种细胞计数结果和白细胞五分类结果。可提供27项计数和计算参数、2个散点图和2个直方图以及异常报警信息。测定速度为80个标本/小时（配自动进样器），全中文的操作界面，操作及提示功能一目了然，具有大型彩色TFT触摸屏，操作简单方便。

    鞘流技术是所有高档血细胞分析仪均采用的细胞进样技术，为了达到更高的液流速度压力差和更稳定的液体流动，该公司独创性地采用了二次加速鞘流技术，分级实现鞘液的第二次加速，增加了单位时间内细胞的通过流量，从而能够完成对预稀释血液进行白细胞五分类分析。

    仪器通过两个通道完成白细胞分类测定。在DIFF通道中增加了利用了可对嗜酸性粒细胞进行染色的特殊试剂。激光散射分析技术是五分类法常用的分析技术，由于细胞的物理特性，当激光照射到细胞时，会有不同角度的散射光出现。低角度(1°~5°)散射光可反映细胞体积大小信息；中高角度(10°~20°)散射光可反映细胞颗粒的复杂性信息。综合这两个角度散射光的信息，结合其他特殊技术来完成白细胞的五分类测定。标本在鞘流的带动下进入仪器的检测区域后，激光照射于细胞之上所发射出的低角度和中高角度散射光信号可表现出细胞大小和内容物复杂程度（包括细胞内颗粒等）的特性信息，经仪器检测分析，将其分布在一个二维空间的散点图中，可区分淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。而化学染色技术可进一步实现对嗜酸性粒细胞的准确判定。

    在WBC/BASO通道中通过强溶型试剂和特异性染色技术，可保留完整的嗜碱性粒细胞，并对其进行特异性修饰，同时破坏其它四类白细胞，使之形成膜包核状态，在激光的照射下同样形成两个角度的散射光，完整的嗜碱性粒细胞体积偏大，其他类别白细胞体积变小，通过激光信号的强弱来计数嗜碱性粒细胞并在该通道中计数白细胞总数。该方法可以有效排除难溶性红细胞、巨大血小板、血小板聚集及其它非细胞颗粒等因素对计数的影响，保证嗜碱性粒细胞及WBC总数的精确分类和计数。



图15 迈瑞五分类血细胞分析仪散点图特征

三 图像分析法白细胞分类仪器

    文章开始部分已经提到在1982年日本日立公司生产的8200型白细胞图像分析系统，应该是此类仪器的原始机型。而作者在1984年也曾经参与过中科院某研究所的一个关于血细胞形态特征数字化的研究工作，其目的是将5类白细胞基本信息在显微镜下扫描后形成数据模型，可惜这项工作因为当时技术条件的限制而没有取得预想的结果。

    近年来瑞典CellaVision AB公司开发出一种新型自动影像血细胞形态分析系统CellaVision已经投入临床应用，该产品2005年3月在欧洲开始投放市场,已经有许多实验室配备了该系统，用于进行血涂片的过筛检查，该产品2007年进入中国市场，正处于推广中。该系统目前有两款机型，CellaVision DM96和CellaVision DM8。该系统是以染色后的血涂片为标本，以最接近传统显微镜观察法的技术对血液中的白细胞、红细胞进行初步分类的仪器，该仪器采用先进的人工智能神经网络系统和全自动的操作程序，可使血细胞形态学检验在自动化、标准化、智能化方面达到一定的目的和水准，在强调形态学检验重要性的背景下有良好的发展前景。



图 16 检验医师在Cellavision显示屏前审查白细胞分类结果

该仪器的组成可分为五大部分

1 血片自动传输系统 将染色后的标准血涂片放在片盒内。该系统不具染色功能，需先将血片用瑞氏或瑞氏-姬姆萨染液染色。血片可按照顺序被仪器传输系统传送到显微镜载物台上。

2 血片自动传输系统 将血片从片盒内取出并通过扫描条码记录标本编号，然后将标本送到自动显微镜的载物台上。

3 自动加油系统 自动吸取适量的显微镜油，滴加到血涂片适当的位置，用于油镜头下的细胞观察和分类。其感应器能提示加油的状态和加油的量。

4 自动血涂片扫描系统 包括一台具有物镜头自动转换、血涂片可三维方向移动的自动显微镜和一台具有自动调焦能力的数码照相机。物镜头可根据要求自动转换×10、×40、×100倍镜头；载物台可水平上下左右移动，并可按照Z字型路线移动血片，供照相机摄取不同部位的细胞形态图像。

5 数据光电转换系统 数码相机拍摄后的数字图像信息，将光学信号转变成数字信号，然后对每个视野下的图像进行分析，辨识单细胞层，白细胞定位点，从而为软件系统的白细胞分类提供源数据。

仪器分析原理：首先在×10倍物镜头下搜索单细胞层，转换×40倍物镜头后拍摄红细胞图像，再转换×100倍油镜头后，在镜油加入后，在单细胞层扫描拍摄有核的白细胞，其所搜寻拍摄的白细胞数量可自行定义。获得细胞数码图像后，通过软件系统提取细胞特征，例如红细胞，需提取红细胞直径、颜色、色素含量、对比度等特征性信息；白细胞需提取白细胞形状、大小、纹理、颜色、空隙、细胞核和细胞质比例关系等360个信息参数。将所提取的特征信息转化为数字信号，然后通过人工智能神经网络系统（ANN）进行形态学分析。这种人工神经网络系统是根据大型细胞数据库进行制作的。



图17 Cellavision拍摄的中性粒细胞图片

图18 Cellavision拍摄的中性杆状核粒细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞和幼稚细胞图片

    仪器显示屏上可提供白细胞分类的结果和分割成单细胞的图片，在一般情况下操作者只需要确认分类结果，以及侧重于那些处于边缘的细胞分类即可。对仪器不能确认的细胞，可通过屏幕调出，放大观察，再确认类别。操作者还可建立自己的参考细胞图库，并可对细胞形态和报告添加备注。系统还可与血细胞分析仪连接，获取血细胞计数的结果，形成血细胞自动化分析+形态学报告的更加完美的结果。该系统可给出白细胞17个类别，除了五分类结果外，还有早幼粒细胞、晚幼粒细胞、原始细胞、异型淋巴细胞等类别；红细胞分析上可得到大小不均、小型红细胞、巨红细胞、低色素红细胞、多色性红细胞、异型红细胞等信息；在血小板上可观察到血小板聚集情况，以及根据图像中血小板数量判断核实血小板数量，与血细胞分析仪计数的血小板数量相互比对核实。可形成带有白细胞分类图的结果报告。

    仪器涂片和染色可通过手工方式操作，但需要较好的技术水平，薄血片，并有一定数量的单细胞层，染色颜色保持稳定。也可配置自动涂片和自动染色机完成血涂片的前期预备性工作。该仪器可与全自动血细胞分析仪测定数据进行连接，可以将具有形态学特点的分类结果与仪器分析结果进行合并，得到更加可靠的血细胞分析数据。

小结：本文从全自动五分类式血细胞分析仪谈起，主要介绍各种品牌和代表类型的仪器在白细胞分析和分类上的不同原理和散点图特征，这些仪器应该是目前国内在应用五分类血细胞分析仪上有代表性的仪器。文中材料来自教材、图书、文献报道和厂家宣传资料。如有不妥或错误请大家指正。

参考文献

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2 张时民. 当代血细胞分析仪进展和展望.中国医疗器械信息，2005，14(特刊)：13-23
3 张时民，李晓京. 网织红细胞检测技术的进展和临床应用.中国医疗器械信息, 2007,16(6):15-23
4.乐家新 周建山 兰亚婷 血细胞分析仪检测原理.中华检验医学杂志，2004，27（3）：205-208
5.丛玉隆 乐家新.再论血细胞分析技术进展与临床应用.2007，中华检验医学杂志.30（4）：365-370
6 张旭凯，陆海峰 五分类血液细胞分析仪的原理及应用，中国医疗器械信息，2006，12（10）：52-56

2 对乳酸浓度的影响，血样在室温下放置 15min ，乳酸浓度明显升高，高差异有显著意义（ P<0.05 ），在 4 ℃ 冰箱内放置 30min ，乳酸浓度升高不明显，放置 1h 差异有显著意义（ P<0.05 ）。故采血后应立即检测，室温下送检时间不超过 15 min ，在 4 ℃ 低温条件下送检时间可延长 30min 。

3 对血糖测定结果的影响，血清葡萄糖因血细胞的糖酵解每小时会降低 7% ，故采血后应立即检测，如无条件，应及时分离血清。

4 对心肌酶谱的影响，试验结果显示肌酸激酶的活性随时间的延长而不断下降，乳酸脱氢酶由于红细胞的通透性改变，血清中酶活性不断上升，羟丁酸脱氢酶活性也在放置过程中不断上升，谷草转氨酶的活性影响不大。血标本如不能及时测定，有必要将血清分离出来保存。

5 对血氨测定结果的影响，试验结果显示标本放置不同时间血氨测定结果均较即刻测定明显升高，因此为了保证测定结果的准确性，采血后必须密封并立即送检。

6 采集的血液标本，要检测多种项目时，最好一种项目一管血液，防止标本污染。在不能分开时，要注意检验的顺序，如一管血液要检测生化和 PCR ，那必须先检测 PCR 后再检测生化，防止检测生化后的标本污染对 PCR 检测结果的影响。

7 各实验室的防寒、降温设备不同，因而应注意温度对检验标本的影响、温度达 30 ℃ 以上时，对一些试验项目有显著影响。据报道，测定总蛋白的标本在 30 ℃ 以上室温放置 8h 后，对结果就有影响， 24h 后更显著。 AST 及 ALT 在低温（ 4 ℃）下存放 48h ，分别减低 87% 与 83% ，在 30 ℃ 以上放置 6h ，分别增高 116% 与 129% 。 4 ℃ 放置 8h 以内测钠无明显影响， 48h 后则减至 97% ，室温（ 23 ℃）及高温（ 30 ℃） 时存放均有增高倾向，室温下放置 6h 增高显著。室温、低温及高温放置均可使血糖减低，低温下每小时减低 0.04mmol/L ，室温时减低 0.1mmol/L ，高温时减低 0.2mmol/L 。磷在低温时无变化，在室温下 8h 显示增高倾向， 24h 轻度增高， 48h 增高到 190% ，高温下 8h 增高到 126% ， 24h 及 48h 分别为 237% 和 328% ，显示了显著性增高。实践证明标本在一定温度下存放一定的时间对检验结果有明显的影响。
 
血液标本采集后的质量控制

1 标本采集后，必须根据标本项目的检测要求分别注入相关的试管、抗凝管、培养瓶，并根据标本项目的检测要求规范操作，以使采集的标本符合规范要求。
2 标本采集后，必须立即将标本转送到相关检验室，在规定的时间内保质保量的做好检测工作。
3 为确保检验质量，要熟练掌握各种检验项目的检验时间范围，如凝血酶时间测定，宜在采血后 1h 内完成；部分凝血活酶时间测定标本放置不宜超过 3h ，温浴时间不宜小于 3min ；血氨测定，须空腹采血，饭后采血血氨结果增高，标本采集后 30min 内测定；红细胞渗透脆性试验，血标本在冰箱中保存不得超过 6h 。血气分析采血后必须与空气隔绝，并立即送检。各种检验项目不同，完成检验项目的时间要求也不同，所以标本采集后一定要在规范的时间内检测完毕。
 
血液标本采集中的质量控制

毛细血管采血

1 采血部位：成人以左手无名指为宜，半岁以上儿童手指为好，半岁以下婴幼儿通常自拇指或足跟两侧采血。
2 除特殊情况外，不要在耳垂采血，如采血部位有冻疮、水肿、紫绀、发炎等要另选择部位，烧伤病人，则视具体情况，选择皮肤完整部位采血。
3 采血时如血流不畅，可于四周稍加压力，但切忌用力挤压，以免组织液混入血滴，造成误差。
4 穿刺伤口处先用酒精消毒再使用消毒干棉球拭清，使其干燥，否则采血时残留的酒精可稀释血液，使血中蛋白凝固或引起血细胞聚集成团，影响检验结果。
5 血液常规（手工）进行多项检验时，采集血液标本的次序为血小板计数、红细胞计数、血红蛋白计数、白细胞计数等。
6 掌握生理、病理情况，做好采血时间的选择。如嗜酸性粒细胞一天之内的变动比较大，上午 10 点到中午最低，午夜到凌晨 4 点最高；由于生理状态不同引起的偏差是质量控制的重要环节，比如新生儿白细胞总数明显增高，暴热和严寒常出现一过性白细胞总数增高；大量吸烟，血内 HbCO 增高，患者 Hb 会明显增高；运动 20min 后， PLT 数上升，休息后有所下降；也有报道，每日不同时间（上午、中午、晚上）白细胞总数也有一定差别。因此非急诊病人最好固定在某一时间检查，这对于动态观察指标的病例非常重要 。

动、静脉采血

1 采血部位：为保证血液检验结果的准确性，静脉采血一般选择肘前静脉或正中静脉，必要时可采用手臂静脉和踝部静脉，但要避开皮肤有病变的部位。小儿可采用颈静脉采血。此外，必要时还可从股静脉、大隐静脉、锁骨下静脉、脐旁静脉采集。
2 采集时，不要在患者输液、输血或静脉推注某些药物的一侧采血，避免引起某些检验数值的过高或过低，故应选择对侧手臂肘前静脉采血。
3 掌握生理、病理情况，做好采血时间的选择。如血清淀粉酶测定，在急性胰腺炎发病后 8 ～ 12h 血清 AMS 开始升高， 12 ～ 24h 达高峰， 2 ～ 5 天下降到正常；血清肌酸激酶 (CK) 测定，急性心肌梗塞后 2 ～ 4h 开始增高，可高达正常上限的 10 ～ 12 倍；血液标本的培养应在发热初期 1 ～ 2 天内或放热高峰时采集培养为宜，此时阳性率较高。

二、定义

　　 Handorf曾试图用合理的术语来说明这种诊断方法的“可选取性和”床边监测性“。可选性是指床边检测承担了医院的职能但又无需传统的医院实验室设备。”床边监测性“是指检测既可在内科诊所也可在开动的汽车上完成。”可选性“和”床边监测性“都表明检测在体外进行，病床边展开。

三、POCT的特点和解决的问题

　　 POCT的特点是快速得出结果，操作简便，容易使用和小型化。
　　 POCT的主要目的就是更快的得到实验结果。诊断和辅助技术的进步，对疾病的识识以及治疗水平的提高是POCT逐渐受人关注的主要原因（财政方面的压力是次要因素）。这些进步使一些疾病接近根除，使另外一些疾病得到尽早诊断和更好治疗。
　　 POCT凭借它的易用性可能会成为诊断系统的一部分；在中心实验室不能24小时覆盖的小医院，
　　 POCT可以在傍晚和晚间为重点护理病人服务。

四：POCT带来的革命

　 1．诊断行为

诊断循环
带*的是POCT中的重要环节

　　当今的诊断过程还没有按这样一种循环进行：这是由于医护人员所接受培训，医护人员的能力和是否有足够的知识来得出有效的结论。自我诊断是唯一被认为没有医生直接参与的诊断行为；然而，当自我诊断作为慢性病（如，糖尿病）治疗的一个组成部分时，医生就希望让糖尿病人得到正确使用血糖监控仪的指导，包括采用合适的操作以避免得出反常的结论。每个人都可以对它们自己的健康负责，这对我们的健康教育和检测技术的进步都是巨大的挑战。
　 2．就诊方式

在医院医疗设施联合使用的情况下：POCT的客户群将潜在增长。
　 3．经济节约

　实验人员面临的最大问题是控制诊断的成本。但结果总是降低了单个检验的成本，而不是从整体上降低病人整个就医过程的成本。从“单个检验成本“方面考虑，POCT相对较为昂贵；但在许多情况下不仅可以改善实验结果而且可以降低资源的占用（病人待在医院的时间，采样时间，医护人员的占用时间等等）。

五、POCT的分类与技术

六、诊断检测的进步

　　 医学源于观察和知识的积累；早先的医学知识都来源于观察疾病的基本症状。在摩西关于麻风病诊断的第三本书上就已经把麻风病描述为在皮肤上可见白中带红的溃疡。无疑文化观点和信仰在疾病的诊断和治疗上扮演了重要的角色。把疾病观察的基本方法（望，闻，问，切）和诊断结果，发病率，死亡率相联系就建立起了诊断医学。随着身体循环方面研究的开展和对疾病生理学了解的加深，手把手治疗疾病的时代结束了。

　　今天，随着生物学和生物技术以及与之相关的信息技术的不断进步——这一切都成为了一种经济规律。细胞和分子生物学近20年的发展不仅完善了我们对疾病的认识而且指出了今后对于一种疾病的诊断，治疗和根除的几率。这些知识肯定会被有效地利用和高效地管理起来；也需要有更好的储存，查阅和传播知识的模式。所有研究都有它的价值，因此，它的好处足以抵销对此项研究的投资。

　　那么床边检测技术进步体现哪里呢？要回答这个问题就要看这个检测方法，进一步来说，也就是检测交流方法的进步。

七、改变传统的交流方式

　　 一级护理医生如何与病人交流是相当关键的：他或她既是健康教育者，也是决定是否应让病人进入第二或第三级护理的“把门人“。因此一级护理医生在将来要承担更多的检验任务：

　 *排除那些不很复杂的情况
　 *找出需要特别护理的病人
　 *在把病人送去特别护理前做前期诊断
　 *作为慢性病的治疗环节之一

　　如果第二和第三级护理合并，那么第一级护理医生就将承担更多的责任，包括在一个小区域内或社区医院内照看病人。POCT凭借它的易用性可能会成为诊断系统的一部分；在中心实验室不能24小时覆盖的小医院，POCT可以在傍晚和晚间为重点护理病人服务。

八、POCT的具体临床应用：

　 1．儿科：成人和儿童的就诊方式是完全不同的，适合儿童的诊断行为需要轻便，易用，样本需求量少，样本无需预处理，快速得出结论等等这些必要的元素，更需要关注的是就诊周期和父母的满意度这两项。要缩短总就诊时间，快速得到诊断结果是必要的，但光这一点还不够，结果还必须正确可信的，也就是要得到有效的诊断结果。除了结果快速可靠外，POCT的好处是诊断病情时父母可以一直陪伴在孩子身边，可以随时了解这些数据的含义，更好的与医护人员交流，并真正知道自己的孩子确实是得到了良好的治疗和照顾，增强了治愈疾病的信心，这些都是大型的，冷冰冰的医疗仪器所无法具有的优势。

　 2．心血管疾病：心血管疾病在西方世界是成年人最大的潜在杀手，仅在美国就有超过7000万人患有心脏病，每年有大约600万人因为胸痛而进急症室，其中250万为急性冠状动脉综合症ACS（150万为急性心肌梗死AMI，100万为不稳定心绞痛UA），而每年急性心肌梗死的死亡率超过了50万，也就是说真正威胁到病人生命安全的急性心肌梗死AMI只占胸痛病人总数的1/4，而其它胸痛病人无需再在医院作进一步治疗，如果无法在短时间内确诊胸痛病人是否患有致命的急性心肌梗死AMI的话，那么那些非AMI的病人不但要无端的担惊受惶，而且每天要承担额外的大额医药品费和住院费。不仅如此，那些AMI患者也有可能得不到及时治疗而延误病情甚至死亡。POCT的出现一方面以快速正确的诊断让真正需要治疗的病人及时得到治疗，缩短病人总的就医时间，另一方面更可以缩减社会总的医疗成本，让那些无需进一步治疗的病人减少支出，进而释放社会不必要的医疗占用，使医院能救治更多的病人。
　 3．血液学：POCT在血液学方面主要有2个不同的应用领域，一是血液凝结方面，二是血红蛋白定量和血细胞计数。血凝方面主要是口服抗凝血治疗（o r a l anticoagulation therapy）,心脏手术进行时的凝血监测，肺部血栓和深层静脉血栓的诊断。怀孕妇女和老年人群需要定量监测血红蛋白含量：放疗、化疗病人随访时采用POCT方法计数总白细胞和各种白细胞数量以代替去中心实验室的不便和漫长等待；白细胞快速计数可以帮助早期诊断嗜中性白血球减少症（WCC <1.0%×109/L）和全身性感染（systemic infection）；血小板快速在线计数可以减少心脏手术时的对血浆的需求量。

　 4．微生物：POCT在诊断微生物方面要比传统的培养法或染色法快速和灵敏得多，这可以让那些私人诊所不具备条件的社区医疗机构也能快速明确的得到诊断结论，帮助医生们确定病情。在POCT技术出现前，这部分医生要么求助传统的临床检验机构，这需要忍受诸多的不便，而时间往往拖得较久：要么依据经验治疗（有些甚至是盲目治疗），对病人造成伤害POCT的出现正好填补了这方面的空白，大大推进了社区医疗的进步。

　 5．毒品：当今社会毒品或镇静剂滥用问题日益突出，而毒品或镇静剂的种类也越来越丰富，海洛因，可卡因，大麻，安非它命，苯二氮，诺龙等。POCT技术可以在短时间内筛选大量样本，可以广泛用于社区医院，戒毒中心，公安部门，运动会等机构和活动。

九、临床展望

　　 诊断和辅助技术的进步，对疾病的认识以及治疗水平的提高是POCT逐受人关注的主要原因（财政方面的压力是次要因素）。这些进步使一些疾病接近根除，使另外一些疾病得到尽早诊断和更好治疗。某些疾病经过一定改变后仅使特定年龄层的人群患病。此外，社会的改变会导致先前未知疾病的产生和患者获得痊愈的机会上升。

降低诊断测试的准备时间有临床上的，操作上的和经济上的原因。比如，“STAT”就代表病人处于生命垂危状态；但同样也存在对病人快速和有效的治疗方法。本书刊号的以后章节会研究和讨论这样一些临床病例。

　　对POCT的研究最困难的是要确定这些检测结果对治疗是有用的，如糖尿病。因而，对Hba1c的现场检测结果要比等待几天后的结果有效的多。要说明这种益处可能很难，虽然直觉上用直接证据或“用实验说话”对指导病人的治疗是有效的，但要提出“更好的治疗措施”还比较模糊。这一点对POCT的未来很重要的，因为这正好符合由医生和其它护理人员提供专业知识（和实验证据）来对帮助病人的观念。

十、商业展望

　　设备上的简单联合，表面上是提高了效率和更好的利用了资源，然而，它不受实验室条件限制而受限于一级，二级，三级护理设备，这是由健康护理设备的价格不断上涨的因素决定的。改进的第一步倾向于提高效率；对医疗服务进行联合和配给，对诊断价格和结果制定标准。毋庸置疑的是对价格的关注程度会不断提高；然而，这些与护理相关的人员，设备或辅助护理等必然也会影响其价格。

　　然而，实验人员面临的最大问题是仅有很小的可能或者说途径来控制诊断的成本。结果总是降低了单个检验的成本，而不是从整体上降低成本或广泛考虑病人的整个就医过程的成本。而这一点更重要。从“单个检验成本”方面考虑，POCT相对更昂贵；但在许多情况下不仅可以改善实验结果而且可以降低资源的占用（病人待在医院的时间，采血时间，医护人员的时间等等）。在这种情况下，比如深度护理，动态监测结果是必须的。

为了使POCT整体优势得到承认，必须由一种获得认可的系统把各种资源转换成成本；曾在许多地方产生的可否对POCT整体优势进行评估的不同程度的怀疑已有极大改变。然而，承认对资源的管理需要改进并不意味着会对POCT将来的发展不利，特别是当超出检验预算的时侯。图示显示一个心脏病人整个就医过程的成本分布。它对于认识实验医学的相对成本和考虑一个就医步骤的支出是否会对另一步有所节约（比如等待时间）是一个挑战。

十一、结论

　　 POCT的主要目的就是更快的得到实验结果。速度的重要性有几个原因，都涉及临床和操作方面的理论。现今的技术精度完全可以保证POCT设备的可靠性或技术性能。然而，检验过程仅是整个诊断的一个部分，重要的是提供诊断服务人员的受训程度，检验结果的解释，和对整个服务的管理。是否使用POCT最重要的是要对分析的前后阶段有个透彻的了解。本书致力于帮助实验员或检验员决定怎样组织和提供高质量的POCT服务，和POCT在临床，操作和成本上的可行性。

　许叔祥:上海南洋医学放射检测中心 　　　　　　　　　　　　　摘自：《中国检验医学用品》2002年第一期

张捷 北京大学第三医院检验科和输血科主任、中华医学会检验分会和北京检验分会常务委员、卫生部卫生专业技术资格考试专家委员会委员、卫生部和北京市卫生系统高级职称评审专家、中国医师协会检验医师分会委员、全国标准化技术委员会委员。

    研究课题：（1）高同型半胱氨酸刺激平滑肌细胞增殖及硒对其抑制效应的研究；（2）高同型半胱氨酸与糖尿病的关系。

    记者：医疗工作是医院的生命线，日益激烈的医疗竞争给医院提出了哪些新要求？

    张捷：综观医院间的竞争，医院的医疗质量是竞争实力所在，而这种质量保障源于医师水平的高低。检验科是医院重要的平台科室。目前，检验科的医师队伍如何培养及其检验科的医师岗位责任是什么，有待明确和完善。尽快建立并完善临床检验医学的规范化医师培养制度，培养既懂检验又懂临床的医师，能与临床进行交流，提供临床检验结果的解释和咨询服务的人员。

    记者：目前，我国检验医师培养遵循怎样的模式？存在哪些问题？

    张捷：早在上世纪80年代，我国就设立了临床检验专业,目前全国有将近30个学校在培养检验专业的学生，但是培养的方向有所不同，主要是培养临床技术类人才，次之培养临床类人才。近年来，许多临床医学专业本科毕业或又就读临床实验诊断学的研究生，并通过国家执业医师考试，考虑是否可以进行检验医师的规范化培训。当前，临床新技术检验项目不断增加，临床医生在诊断中对检验的依赖度也不断上升，因此，检验医师岗位受到关注。鉴于临床检验技术的飞速发展及检验在临床工作中日益重要的作用,迫切需要能将检验与临床有机结合的交叉型人才——检验医师。今年,在卫生部颁布的《医师资格考试报名资格规定(2006版)》中提出:“具有临床医学专业学历,试用期在医疗机构检验科承担检验医师工作的,可以参加临床类别医师资格考试”。

    目前存在的主要问题是，十几万临床检验技师以及医学院校检验系毕业生中有志成为检验医师的人才非常多，最终迈进门槛的会有多少？如果没有通过临床医学培训、没有取得执业医师资格便取得了检验医师资格，那么检验医师队伍将被粗化，泛滥的资格考核对医疗质量的保障是很不利的。同时，在发达国家临床医学实验室中的医师人员数量也有限，因为该科室是以技术岗位为主。此外，以国内各大学的附属医院为例，各医院的培训要求不一致、参加培训人员资格不统一、培训后与取得职称相脱钩等等。

    记者：您认为，这个问题将如何解决？

    张捷：检验医师的资格认证要严格并尽量统一、有规范化的统一标准，检验医师要走近临床、经过临床培训、具备相当的临床能力，检验医师的住院医师规范化培训势在必行。以北医为例，住院医师要经过一系列的继续教育和培训，大致需要５年的时间。其中要轮转内科14个月，检验科各专业组共22个月。通过第一阶段（三年）的考试方可进入第二阶段（二年）的专科培训。专科培训还要在检验科两个专业轮转18个月，内科1-2个专业转6个月，以拓展知识面的宽度与深度，提高解决问题的能力。经过这样培训出来的检验医师，功底扎实、质量较高。

    一些具有多年经历的临床医生,也会由于对检验专业的陌生,临床会诊时对检验结果提出疑义，需要检验医师给予解释。所以，临床检验科从单纯提供数据向提供有价值的判断信息的转变，实验检验与临床的结合、搭建检验与临床的桥梁是检验医师的重要职责。所以，我们提倡检验医师与临床相结合，要求检验医师不仅要出具诊断性的临床检验报告，还要承担临床咨询服务及临床与实验室的沟通工作，参加相关专业的临床疑难病历讨论和查房。

    记者：未来，检验医师培养应走向哪个方向？

    张捷：目前，检验医学无论在教育体系还是在工作实践领域中都比较混乱。由于检验科没有明确的医师岗位，所以，医师和技师的工作不易分开。有人认为技师不如医师社会地位高，社会地位取决于个人努力和成就，各个岗位都出人才。因此，不能仅仅停留在“技师”与“医师”的名义之争。我们也清楚认识到检验队伍的培养主体是以检验技师为主。
      
    希望卫生部门在重视临床医学实验室管理的同时，关注一下岗位的设立，并将提高医院的整体医疗水平落到实处

目前，全国已有8个省(市)开通了12320电话服务。卫生部提醒：公众除拨打北京010-12320和上海021-12320外，所在城市已经开通12320的，公众也可拨打本地的12320热线电话咨询。

卫生部要求，尚未开通12320公共卫生公益服务电话的省(区、市)要尽快建立热线电话，组织专家回答医疗救治及健康危害等问题，科学地进行解疑释惑，及时引导群众正确就医。

全国已开通12320的城市名单

北京市

上海市

河北省石家庄

青海省西宁

江苏省南京、徐州、无锡、镇江、泰州、宿迁、常州、连云港、扬州、南通、盐城、苏州、淮安

山东省威海

吉林省的长春、吉林、延边、四平、通化、白城、辽源、松原、白山

福建省福州、厦门、泉州、漳州、南平、三明、龙岩、莆田、宁德。

     糖尿病是一种代谢综合症，其特征是高血糖。它是由于胰岛素的绝对不足， 外周组织细胞对胰岛素的生物效应有抵抗性或耐受性，或者两者兼有。

1985年WHO对糖尿病的分型，规定为胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)即 I型(Ia、Ib)和非胰岛素依赖型(NIDDM)即Ⅱ型和继发型。

1996年，在美国糖尿病学会主持下，国际知名的糖尿病专家委员会提出了新的诊断标准和分型意见。并于1997年由WHO发布文件。新标准规定废除IDDM和NIDDM的名称，统一用 l型和2型糖尿病，不再用I型、Ⅱ型。其分型强调的是基于治疗而不是病因。 l型糖尿病是胰岛β细胞自身免疫性破坏导致胰岛素缺乏者，又可分型三个亚型：①免疫介导型(青少年)②迟发型(成年)③特发型。2型糖尿病是胰岛素分泌不足或伴胰岛素抵抗者。

新标准保留妊娠糖尿病。另有特殊型糖尿病，包括病因已明确的继发性糖尿病，如遗传缺陷病，内分泌疾病，化学药物导致的糖尿病。

二、输尿病的并发症

糖尿病的直接危险包括低血糖休克，糖尿病酮症酸中毒，高血糖伴高渗非酮昏迷等。这些都是十分严重的.
但大多数糖尿病的死亡率来自于疾病的长期并发症和后遗症。最易受累的是视网膜、肾脏、血管及神经组织，最终导致失明、肾功能衰竭、肢体坏疽、多发性神经炎及心脑血管疾病。它们是大多数糖尿病人的死亡原因。而且认为在糖尿病明确诊断以前，患者的并发症就早巳开始。

因此，应用适当的诊断标准进行早期诊断是十分重要的。

三、糖尿病的诊断标准

l、WHO于1980年提出并于1985年修订的糖尿病诊断标准：

空腹血糖≥7．8mmol／L(140mg／dl)和／或OGTT 2小时血糖≥11．1mmol／L(200mg／dl)这个标准在全球范围内应用了十多年，发现存在以下问题：

(1)诊断的敏感性太低。大量研究表明，若以空腹血糖＞7．8mmol／L为诊断标准，则80-99．5％的餐后2小时血糖＞11．1mmol／L。若以餐后2小时血糖≥11．1mmol／L为诊断标准,则新诊断的患者中有61-69％的空腹血糖＜7.8mmol／L。

(2)应用这个标准，多数患者在诊断前已出现多种并发症。2型糖尿病患者在明确诊断前10年实际上已有并发症，在诊断时有29％的患者有视网膜病变，37％出现微量蛋白尿。

2、WHO糖尿病诊断和分类专家委员会提出的新标准：

(1)健康人群空腹血糖参考值上限为＜6．1mmol(110mg／d1)。

(2)空腹血糖≥6．1,＜7．0mmol／L(110-126mg／d1)为糖耐量减低。

(3)糖尿病诊断

a、有症状患者不考虑进食和采血时间的血糖≥11．1mmol／L(200mg／d1)。

b、空腹血糖≥7．0mmol／L(126mg／dl)。

c、OGTT2小时血糖≥11．1mmol／L(200mg／dl)。

符合上述任何一项，次日复查后即可确诊。 WHO的专家们相信，采用新的诊断标准，会早期发现糖尿病，明显减少糖尿病并发症发生，减轻患者及社会的负担。

(4) 新标准保留，但不再推荐OGTT为常规诊断标准。理由是OGTT重复性差，葡萄糖负荷量没有标准化以及患者的负担较重。

(5) 新标准将GHb(HbA1C)排除在诊断标准之外，理由是其测定误差大，方法未能标准化。只有解决了确立参考方法，缩小实验误差之后，才有望成为诊断标准之一。

3、我国全国糖尿病协作组的意见

认为WHO提出的新标准完全适合我国国情。同时认为，OGTT有高的敏感性和特异性，为了不漏诊早期的糖耐量减低患者，OGTT后2小时血糖作为必要的诊断手段在临床工作中应该保留。

四、与糖尿病有关的实验诊断指标

(一)谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)检测

谷氨酸脱羧酶(GAD)是人及动物体内抑制神经递质γ-氨基丁酸的合成酶。1型DM是遗传易感个体通过自身抗原介导的免疫反应所引起胰岛β细胞破坏的自身免疫性疾病，GAD是此免疫反应关健的始动靶抗原，因此GAD-Ab是糖尿病前期个体较特异的免疫指标。测定方法主要有免疫沉淀酶活性分析法、放射免疫分析法以及ELISA法等。1996年，糖尿病杂志报告，国外已采用GAD单克隆抗体为标准，进行实验分析，从而使结果逐步趋向于一致。GAD-Ab的测定意义为：①可作为1型糖尿病的预测。据报告，用 ElISA法发现，1型糖尿病前期个体，81-96％抗体阳性，且结果非常稳定，特异性达100％。另有报道，1型糖尿病发病前GAD-Ab阳性率达82％(23／28)，正常人全部阴性．因此，GAD-Ab的存在，提示胰岛β细胞的破坏及部分功能的丧失，故作为1型糖尿病的预测、诊断、治疗都有独特的价值。②从2型糖尿病患者中鉴别迟发型1型糖尿病。此类患者常可出现GAD-Ab的高水平，并稳定维持，可考虑早期干预治疗。③可作为普查手段，以发现1型糖尿病的高危人群和个体。

(二)胰岛细胞抗体(ICA)

胰岛细胞抗体为抗胰岛β细胞所有抗体的总称。 Battzo最先建立起间接免疫荧光法检测胰岛β细胞抗体，他采用"O"型人的胰腺切片，以异硫氰酸荧光素等标记的第二抗体进行检测，具有较好的重复性。目前认为，ICA阳性预示β细胞的自身免疫损害，只能作为糖尿病的高危指标。在儿童阳性或高水平持续阳性，对l型糖尿病才具有较高的预测率。

(三)胰岛素抗体(IAb)

IAb有两种。一种与糖尿病发病有关，在糖尿病发病之前就存在，属自身免疫抗体；另一种是糖尿病发生以后，使用了外源性胰岛素产生的抗体。目前的测定方法主要有ELISA法和 RIA法，国内均有试剂供应。研究发现，胰岛素治疗的DM组IAb高于未用胰岛素治疗的DM组；1型DM组高于2型DM组。 1型DM阳性率可达18％一34％，并认为低水平的 IAb很少有临床意义。目前普遍认为，IAb单独测定意义不大，但与前述指标联合检测，可增加ICA对1型DM的预测程度。

(四)C肽(C-peptide，C-P)

静脉中的胰岛素水平，反映了胰岛β细胞胰岛素的分泌率，以及肝、周围组织对胰岛素的利用率。而C-P能被胰岛素靶细胞清除进入血液循环，因而人们认为C-P测定，对评价β细胞的分泌比测定胰岛素更有价值，更可靠。在1型糖尿病C-P水平极低；在2型糖尿病C-P的水平可作为是否应用胰岛素治疗的指标。另外在低血糖患者C-P水平＞0．4mmol/L，则可高度提示胰岛素瘤的存在。

(五)l，5脱水葡糖醇(1，5Anhydroglucilol,l,5AG)

l，5AG是具有毗喃结构的六碳单糖或l-脱氧葡萄糖，是体内主要的多羟基化合物之一，分布于体内所有组织，不参与能量代谢，半衰期120小时。人血清中1，5AG浓度很稳定，不受快食影响，无昼夜差异，且与DM病程长短、年龄、性别、体重无关。它的含量与尿量及近曲小管的再吸收功能有关。近年来，已能采用酶法以全自动分析仪测定1，5AG含量。正常参考值为(150±46)μmol／L，呈正态分布。 l型DM患者(54例)均值6-12μmol/L；2型DM均值26-48μmol／L。另一报道对照参考值为(143±52)μmol／L，DM患者为(72±65)μmol／L，与对照组有较多重叠。但有一点可以肯定，血清l，5AG的含量与尿糖排泄量呈负相关；持续低值，可能反映了血糖的高水平波动和间隙性尿糖的存在。

(六)血清糖化蛋白或果糖的测定

在70年代末期，Day Thornburg首先发现血清葡萄糖不仅能与Hb发生非酶糖化反应生成HbA1c，而且也能与血清白蛋白及其他蛋白质在结构末端的氨基上发生非酶糖化反应，生成高分子酮胺结构，形成糖化血清蛋白。1993年，Roger以l-脱氧l-吗琳果糖为标准物，建立了测定方法。目前，国内已有较多报道采用二点法或速率法进行自动分析，方法简单，结果稳定。血清糖化蛋白的水平检测，由于血清蛋白半衰期短(白蛋白19天，球蛋白18天)，因此，可作为糖尿病患者近l-3周内血糖控制情况的监测指标，以及临床确立治疗方案的依据。

五、糖尿病性肾病的早期诊断指标

糖尿病性肾病的定义是，在伴有视网膜病变和高血压的糖尿病人中存在有持续的蛋白尿(＞0．58／天)，但不存在其他肾病。
流行病学调查表明，有肾病的糖尿病人只有10％幸存，而患糖尿病40年未出现蛋白尿的病人，幸存者有70％。糖尿病人没有蛋白尿时，其相对死亡率比非糖尿病人增加2倍，有蛋白尿的1型糖尿病人其相对死亡率比尿蛋白排泄正常的1型糖尿病人高20-40倍。而且一旦临床证明为糖尿病肾病，则不可避免地会发展成肾衰。国外1993年的一个资料表明，早期诊断，早期介入可大大推迟肾合并症的发生，他们认为可以推迟24年，透析、肾移植率可减少21-63％，预期寿命(中位数)可延长14年。可见早期发现糖尿病肾合并症的重要性。
在糖尿病的多种并发症中，只有糖尿病肾病是唯一可用实验室指标来长期评价的并发症。

糖尿病肾病的实验室指标，关键在早期肾损伤的诊断与监测。80年代开始特别是进入90年代以来，已经提出了许多新的肾损伤标记物，在传统的肾功能检查和尿液分析之外，形成了一个新领域。

(一)肾小球损伤标记物

l、尿微量白蛋白(mAlb)1982年Viberti等发现1型糖尿病时尿总蛋白在参考范围内，而尿白蛋白排泄增加，由此提出了"微量白蛋白尿"概念。并把它作为糖尿病早期肾损害一个敏感指标。

这个指标80年代已被推广应用，90年代的研究更有深入。现在认为微量白蛋白尿是糖尿病的第一个临床信号，mAlb测定对糖尿病早期肾损害的监测价值已被公认。微量白蛋白尿的特征是白蛋白排泄30-300mg／天或白蛋白／肌酐比为30一300／lg肌酐，这样的水平用常规试纸法是阴性结果。一旦尿中白蛋白超过300mg／天，肾病即可确定，而且是不可逆的。已有国产试剂盒用于mAlb的测定。

2、尿微量转铁蛋白(了Rf)也已成为肾小球损伤的重要标记物。有研究认为TRf尿是糖尿病微血管并发证较好的预报指标，可能比m灿能更早期地反映糖尿病肾小球损伤。 TRf可用ELISA，RIA或自动分析作免疫比浊测定。

3、血清后γ-微球蛋白 C(CYS-C)属于低分子蛋白，能通过肾小球滤膜屏障，其分子量又大于肌酐，更能反映滤膜屏障透过性的早期变化，是比肌酐更灵敏的标记物。1993年以来已有酶免疫法和免疫浊度自动分析的报告。

4、尿蛋白谱包括白蛋白、IgG、α2-巨球蛋白和 κ、λ轻链等，是一组可用免疫化学自动分析，在短时间内测定的具备不同分子量的尿蛋白组分。用于检测肾小球滤膜屏障对不同分子量蛋白的透过选择性，以评价肾小球的损伤程度。测定方法准确快速，代替过去繁复的选择性指数法，是一个很大的进步。

5、Ⅳ型胶原、纤维粘连蛋白、板层素等是一组肾小球系膜操作的标记物，用以反映细胞外基质胶原蛋白及其相关物质的合成动态，在糖尿病合并症早期病理变化的研究中是重要的指征。手工操作的测定试剂盒已有供应，最近有开发自动分析用试剂盒的信息。

(二)肾小管标记蛋白

肾小管标记蛋白是近年来肾病实验诊断领域的一个新的焦点。它可分为两类，一类是肾小管上皮细胞的各种酶(通称为尿酶)和从各段肾小管脱落的抗原；另一类称为低分子量蛋白，它虽不是肾小管细胞的固有蛋白，但可以作为反映肾小管重吸收作用的标记物。

l、酶80年代经来在临床上应用过的尿酶已有十多种，有些酶已逐渐退出应用。仍见于文献报道的有N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)。丙氨酸氨基肽酶，β-半乳糖苷酶，γ-GT，亮氨酸氨基肽酶等。其中研究得最多最成熟的是NAG。

NAG最早应用于肾移植排斥反应的监测和药物肾毒性的早期诊断，80年代后期在糖尿病肾病领域的应用研究大量增加。并认为糖尿病肾病早期，尿中NAG的升高比mAlb的增加出现得更早。进一步的研究认为糖尿病肾小管损伤可早于肾小球损伤和糖尿病肾小管损伤并非继发于肾小球病变的结果。国内的一个研究报告，对随机选取的206例糖尿病人测定尿mAlb正常的病人中有27．6％NAG升高，提示这组病人以肾小管损伤为早期表现。由此形成一个新的观点，即主张把mAlb和NAG作为早期发现和监控糖尿病肾病的常规指标。
近年也有新的尿酶应用的文献报告。如肠型ALP，果糖l，6-二磷酸酶，组织蛋白酶B等。

2、低分子量蛋白指分子量低于50万的蛋白，它通过肾小球滤膜后有95-99％在近曲小管重吸收，因此在尿中排出量都很小。重吸收功能损伤时排出量增加，是早期肾损伤的标记物之一。

(1) β2微球蛋白(β2mG)应用较早。但其缺点有二：一是β2mG在酸性尿液(pH＜6)中很不稳定，据报告在pH4的尿中4℃保存24小时后只能保留85．7％的活性；二是主要用RIA法测定，难以及时报告。

(2) α1微球蛋白(α1mG)稳定性比β2mG好，在室温下保存4天仍能保留86．4％的活性，测定方法除RIA等以外，可用免疫浊度法并用于自动分析，简便快速。α1mG的另一个优势是尿中排出量(5-50mg／天)大大高于β2mG(0．1mg／天)，可减少测定误差，提高准确度，重复性好。因此目前α1mG逐渐取代β2mG，成为低分子蛋白的首选指标。国内要解决的问题是试剂盒的国产化。

(3)视黄醇结合蛋白(RBP)近年已有不少文献报告用于肾小管损伤标记物，它在酸性尿液中的稳定性亦优于β2mG.

3、肾小管固有抗原近年见于文献报告的有肾小管细胞刷状缘抗原BB50�