临床医学的发展与实验医学的飞速前进密不可分，随着医学检验（实验医学）的迅猛发展，检验科在结核病诊断中的作用日益突出。现就其在结核病诊断与辅助诊断中的项目及意义向大家做一介绍。
一．结核病诊断项目及意义。
1、涂片抗酸染色找抗酸杆菌：
方法简单，快速，特异性较高，成本低廉，已广泛应用。阳性一般可确诊结核病，并证明其有传染性。 但其灵敏度较低，每毫升标本中含量在5000—10000条菌以上才可检出，故肺结核中约有2/3为菌阴肺结核，绝大部分肺外结核也为阴性。如用浓缩集菌抗酸染色或萤光染色可提高灵敏度，提高检出率。利用BALF检查-支气管肺泡灌洗液检查又称为“肺的液体活组织检查或肺的液性活检”，涂片平均阳性率为33.9%，培养阳性率为50.3%。
2、结核杆菌培养检查：
结核杆菌培养检查是目前结核病诊断的“黄金标准”，如病人标本中检出结核菌，可100%确诊为结核病，并且具有传染性。培养出来的结核杆菌可用来进一步做药敏试验，为结核病流行病学及临床治疗提供用药依据。其理论上可检出一条菌，实际工作中只有约1/3肺结核病人为阳性，且用时较长，需30天左右，加上药敏试验需60多天。
3、结核杆菌快速培养：
我院引进的BACTEC960结核菌快速培养仪，利用萤光检测原理使结核菌培养与药敏实验总共只需20天左右时间，比传统结核杆菌培养法缩短了40多天时间，且阳性率提高10—20%以上，相对于BACTEC460来说，无放射性污染，实现了结核菌“快速培养”。其不足是费用较高。
4、分子生物学诊断：
TB-DNA-PCR检查即结核杆菌基因检测，其基本原理是利用DNA在体外反复“克隆”复制，在短时间内2—3小时，DNA可复制到原来的百万倍。以此来检查结核杆菌DNA诊断结核病，其方法具有快速、特异、灵敏度高的特点，但定性PCR易出现假阳性，限制了其临床应用。我院引进的opticon2实时萤光定量PCR仪，从某种意义上说，真正实现了结核病的快速诊断。它具有快速（3—4小时出结果）、灵敏（检出率可达到10条菌/毫升标本）、特异性高的特点，相对常规PCR定性，减少了许多中间操作环节，减少了交叉污染机会，利用萤光探针技术的高特异性和PCR扩增的敏感性相结合，杨长避短，同时内做标准曲线，实现了既定性又定量，阳性率达60%以上，为结核病的诊治提供了一个很好的标准。特别是对菌阴肺结核，肺外结核病的诊断更有价值。
二.结核病辅助诊断项目及意义。
在以上结核病病原学诊断中，约有1/3-2/3为阴性，对这部分病人，下列检查有助于其诊断。
1、免疫学诊断：
⑴.细胞免疫学诊断--结素试验
结核菌素试验简称结素试验，是常用的诊断与辅助诊断方法，其原理为IV型超敏反应。常用5TU标准结素（PPD-S）于前臂掌侧中央处皮内注射，72小时后观察结果。
①.注射部位有针眼大小的红点或稍有红肿，硬结直径小于5mm为阴性反应：未感染过结核菌，近期（4-8周）感染机体尚未产生反应，机体免疫反应受到抑制。
②.注射部位硬结直径在5-9mm为+阳性，10-20为++阳性反应：机体接种过卡介苗或感染过结核菌已康复。
③.注射部位硬结直径大于20mm（3岁以下婴幼儿大于或等于15mm）或可见水泡、丘疹、局部坏死者为强阳性反应：体内可能有活动性结核病灶存在，可能为抗酸杆菌感染，婴幼儿阳性或强阳性，且未接种过卡介苗，表示体内有活动性结核病灶。
⑵.体液免疫学诊断（血清学诊断）
体液免疫学－血清学检测结核抗体的反应机制为结核菌侵入机体后刺激机体产生一系列体液免疫和细胞免疫反应，并且细胞免疫随者病情的加重而减弱，体液免疫随着病变的加重（或血行播散）而增加，这种细胞免疫与体液免疫分离的现象在结核病方面表现非常明显。
①.酶标法结核抗体试验（ELISA-TB-Ab）
ELISA原理是将抗体或抗原吸附于固相载体上，加入检样和酶结合物反应后，再利用酶催化其底物呈色的反应来检测抗原或抗体的方法。本法测出的阳性对活动性结核有辅助诊断价值，但应结合临床观察，因有少数感染结核菌已治愈者也呈阳性反应。
②.金标法结核抗体试验（TB-DOT）
该方法是应用现代生物技术提纯结核杆菌特异性外膜抗原，引进斑点金免疫渗滤试验（DIGFA）原理，在定性检测的基础上，引进定量标准色谱卡技术，用于测定活动性结核患者IgG、IgA、IgM抗体的快速血清免疫学诊断，以及化疗后抗体滴定度动态跟踪观察，具有灵敏度高、特异性强等特点，能在数分钟内完成检测。由于胶体金本身为红色，不需引入底物显色试剂，阳性反应即出现红色斑点。同时反应省却了37℃孵育等步骤，具有简便、快速、不需特殊仪器等特点，得到临床广泛应用。其敏感度接近于酶标法，被称为“浓缩”的ELISA。
此外，还可通过免疫比浊测定各种体液中的免疫球蛋白含量，以辅助诊断结核病：活动性结核病人血清IgA、IgG明显升高，IgM无差别，结脑时脑脊液（CSF）中IgG、IgA、IgM含量显著升高，尤以IgG升高为主。
体液免疫学即血清学诊断的主要问题是如何提高特异性至95-100%，即将假阳性率降至0-5%。
2.生化诊断：
结核病人与非结核病人之间生化代谢的不同，为结核病的诊断提供了一个新的途径。
⑴.酶学检查
①腺苷脱氨酶（ADA）检查
胸腹水ADA活性升高，按其高低顺序依次为结核性>癌性>非特异性。以ADA>40U/L为标准，诊断结核性胸腹膜炎的敏感性与特异性均在95%以上，但需与类风湿关节炎所致胸腹水相区别，因其ADA升高与结核性相似，但可以通过检测血液ADA来区别，结核性胸腹水ADA与血清ADA比值基本上都>1，而其它均＜1。
结脑与隐球菌性脑膜炎CSF中蛋白质、葡萄糖、氯化物和细胞数均呈相似性变化，而前者ADA活性升高，后者正常，以ADA>10U/L为标准诊断结脑，其特异性与敏感性均在90%以上。病毒性脑炎CSF中ADA升高，但可通过葡萄糖，氯化物含量加以区别：细菌性脑炎糖、氯化物降低。
②.乳酸脱氢酶（LDH）检查
结核性胸腹水多为渗出性胸腹水，LDH检测可以用于漏出液与渗出液胸腹水的鉴别。胸腹水LDH含量/血清LDH>0.6为渗出液，＜ 0.6为漏出液。脑脊液中LDH含量：化脑>结脑>病脑。
⑵.其它生化诊断
结核性胸腹水总蛋白（TP）一般大于35g/L，胸腹水TP/血清TP≥0.5，糖降低，正常CSF中氯化物比血清高，其机理为Donnan平衡，以维持CSF和血浆渗透压的平衡，结脑CSF中，氯化物降低，常小于106mmol/L。
3.实验室常规检查：
⑴.血沉（ESR）：活动性结核病人血沉常常加快，随着病情的好转，康复而逐渐恢复正常 。
⑵.细胞计数和分类：结核性胸腹膜炎病人，其胸腹水有核细胞数常在1.0-10×109 /L之间，其中以淋巴细胞为主，某些标本常在80%以上。在淋巴结涂片中，类上皮细胞（由网状内皮细胞、组织细胞、脱落肺泡上皮细胞等增生并吞噬结核菌后演变而成）成群出现，应首先考虑结核的可能，如其超过有核细胞总数10%以上，则更有诊断价值。朗罕氏巨细胞为结核病诊断中较为特异的细胞，具有较肯定的细胞学诊断价值。细胞直径达60-80um，核可达数十个，圆形或卵圆形，与类上皮细胞之核形状相似，通常排列于胞浆的周边，呈花环或马蹄铁状，间呈混乱而无秩序的排列，核染质较细致，胞浆灰红色，可含有空泡及小颗粒。
4.L型结核杆菌检查：
L型结核菌是结核杆菌生命周期中的一个重要环节，是结核杆菌为了适应不良环境的一种保护性反应，其细胞壁完全或部分缺失，导致细胞壁中分支菌酸也全部或部分缺失。L型结核杆菌可在结核病人各种标本中检出。菌阴结核病人痰标本L型结核杆菌检出率达18.2-45.5%，CSF中达17.0%。菌阳结核病人的痰和血清中85%存在L型结核菌。菌阳结核病人当治疗有效时，结核杆菌大量死亡，L型出现，但持续一段时间后，L型结核菌也相继消失。而机体状态不良、化疗不合理时，可使L型结核杆菌形成几率增加，并长期生存繁殖下去。所以L型结核杆菌在机体内潜伏，表现为机体病变愈合不理想，临床检验不能反应疾病的真实情况；也可引起结核病的复发和恶化。这是因为如果条件适宜，L型结核杆菌可复归为有较强毒力的结核菌，引起结核病加重或复发。故L型结核杆菌的检查对诊断菌阴结核病有极其重要意义。
L型结核杆菌检查方法有细胞壁染色法和L型分支杆菌培养基培养法，细胞壁染色法有其缺陷，其只能证明标本内存在L-型菌，但不一定就是L-型结核菌，培养法还须经返祖才可确诊为L-型结核菌，其费时太长。如结合分子生物学方法来确诊是否为L型结核菌，将大大提高确诊的效率。
如能在做细胞壁染色及培养的同时，结合分子生物学方法，将会使L-型结核杆菌检测更加快速，符合临床需要。加上传统的涂片与培养将会为结核病的诊断提供”确切”的“金标准”。
其它方法如结核菌的动物实验比一般方法更为可靠，一般用豚鼠、小白鼠试验，感染动物后，经症状观察、解剖、病检及培养涂片等方法为临床结核病的诊断提供病原学依据。
总之，结核病的实验室诊断，其各种方法存在着这样那样的不足，有待进一步完善，它们如能有机地结合在一起，将会对结核病的诊断提供有力的依据。
陕西省结核病防治院综合办公室 李养群
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