第四章 临床生化检验全面质量控制
临床生化检验全面质量控制（total quality control，TQC）是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保证。
第一节 概述
实验室的作用在于"生产"各种测定结果，这些结果与实验样品的真实值之间有误差，引起误差的原因和因素很多，对这些因素必须了解并努力加以纠正，以期得到最接近真实的测定结果。从"生产"测定结果的条件来看，主要包括人员、测定方法、仪器和试剂四大方面，每一个方面不够优良均可产生测定误差。从测定的对象来看，也有许多影响其被准确测定的因素，包括受试人员情况、样品采集和处理等。这些引起误差的原因可被各种方法进行管理和控制，其中一些方法已专业化，这些方法从40年代至今一直在建立和发展着。1947年Bclk和Sundeman首先调查发现不同实验室对同一份标本的实验结果有惊人的误差， 1950年Lery和Jennings就将工业质控图移植临床生化实验室，此后，质控图和数理统计一直成为临床生化检验质量控制（QC）的重要手段。1953年世界上出现了商品性的控制血清，1954年发展到国与国之间的质量调查。到60年代初已发展为全面质量控制。1974年在日本召开了第一次临床生化检验质量控制国际专题讨论会。随后WHO和国际临床生化学会都设有质控领导机构，向各国提供标准品和控制物，领导和管理国际性的质量控制工作。近年来，许多国家已实行了实验室许可证制度；设立了能力比对分析（proficiency testing，PT），现已成为全球性室间质量保证系统（external quality assurance system，EQAS）的主要内容。目前，实验室全程计算机管理，远程实验诊断系统得到了发展；由于循证检验医学的兴起，强调了试验方法的溯源性及用正确方法进行试验方法的评价；全面的室内质控制度和以教育和改善质量为目的的室间质评方案已日渐丰富和完善。一、影响测定结果的常见因素
在临床生化检验中，许多因素可以引起测定结果的误差，直接或间接地影响测定的可靠性。容易影响测定结果的主要因素见表4-1。
在临床生化检验中，许多因素可以引起测定结果的误差，直接或间接地影响测定的可靠性。容易影响测定结果的主要因素见表4-1。
二、全面质量控制的内容
全面质量控制的内容主要包括标本分析前的质量保证、分析中的质量控制和分析后的质量评估三个主要过程的质控。它们之间的实验保证体系见图4-1。只有检测和控制这三个过程中各环节的误差，才能保证最后检测结果的可靠性。
全面质量控制的内容主要包括标本分析前的质量保证、分析中的质量控制和分析后的质量评估三个主要过程的质控。它们之间的实验保证体系见图4-1。只有检测和控制这三个过程中各环节的误差，才能保证最后检测结果的可靠性。
表4-1 临床生化检验常见实验误差产生的因素
因素分类 主要环节 误差来源
分析过程 分析前 申请单，病人准备，标本采集和运送
分析中 标本处理，分析测定，结果复查
分析后 结果登记，签发报告，报告运送和保存
因素分类 主要环节 误差来源
分析过程 分析前 申请单，病人准备，标本采集和运送
分析中 标本处理，分析测定，结果复查
分析后 结果登记，签发报告，报告运送和保存
标本因素 生物学 起居习惯，生物周期，药物影响
采 样 采样方式，采样量，标本错置
理 化 溶血，脂血，黄疸，等
采 样 采样方式，采样量，标本错置
理 化 溶血，脂血，黄疸，等
人为因素 工作态度 职业道德，认真程度，敬业精神，等
工作能力 适应性，轮班，特发情况
环境影响 室温，噪音，疲劳，等
工作能力 适应性，轮班，特发情况
环境影响 室温，噪音，疲劳，等
实验因素 方法学 准确度，精密度，线性和抗干扰能力
试剂质量 性能指标，效期，参数设置等
实验用水 制备方法，水质指标，污染程度
标准品 质量等级，有效期
质控品 质量，效期，冻溶性
仪器设备 性能指标，保养维护，老化，校对
试剂质量 性能指标，效期，参数设置等
实验用水 制备方法，水质指标，污染程度
标准品 质量等级，有效期
质控品 质量，效期，冻溶性
仪器设备 性能指标，保养维护，老化，校对
管理因素 人员配置 比例，数量，年龄和职称结构
操作规程 有无规程，规范性，正确性
质量措施 适应性，全面性，有效性等
操作规程 有无规程，规范性，正确性
质量措施 适应性，全面性，有效性等
（一）分析前质量保证
分析前质量保证的内容主要为：① 人员的素质和稳定性；② 实验室的设置和工作环境；③ 实验仪器的质量保证；④ 检测方法的选择和评价；⑤ 试剂盒的选择与评价；⑥ 病人准备；⑦ 标本的采集、处理和储存；⑧实验室用水等。本章将对③ 、⑥ 、⑦加以叙述，对④、⑤ 两个重要内容将另章单独讲述，其余内容可参考实验室管理等教材。
（二）分析中的质量控制
分析中质量控制的内容主要包括：① 标本的正确处理和应用；②项目操作规程的建立； ③室内质控和结果分析；④登记和填发报告等。本章涉及① 、③内容，而②、④参见实验室管理。
（三）分析后的质量评估
分析后质量评估的内容主要有：① 运送实验报告；② 室内质控的数据管理；③ 参加室间评质；④ 病人投诉调查；⑤临床信息反馈等。有关② 、④的内容本章将有叙述，① 、③和⑤参见实验室管理。
第二节 标本采集与处理
临床生化检验主要用血液作标本，其他体液如尿液、脑脊液、胸腹腔积液、精液和各种分泌液等也常用作标本。正确地收集与处理标本是临床生化检验的重要环节。不恰当的标本收集与处理，不注意影响标本成分变化的有关事项，是导致实验结果不可靠，且又不易被发现，因而必须加以重视。一、血标本采集前应注意的事项
标本采集前影响血液成分变化的因素主要有生理、饮食、药物和采血时间等。
（一）生理因素的影响
影响检验结果的生理因素可分为可控因素和不可控因素两种类型。可控因素主要有情绪、运动、体位改变等；不可控因素主要有年龄、性别、绝经期、体型等。受年龄影响有胆固醇、尿酸、骨钙素、碱性磷酸酶等；受性别影响有性腺激素、骨钙素、尿酸、血清铁等；受体型影响（除腹型肥胖者外）有甘油三酯；受情绪影响有皮质醇、催乳素、生长激素、儿茶酚胺、葡萄糖等。其它几种生理因素对血清一些物质的影响见表4-2。
（二）饮食和药物的影响
许多血液成分容易受到饮食成分的干扰，例如，食物中的香料对测定儿茶酚胺代谢物有影响，碳水化合物摄入的质和量可以影响病人的糖耐量试验等。有时还可受到近期食谱影响的如葡萄糖、甘油三酯、碱性磷酸酶、磷酸盐等。药物的干扰也很大，如胆碱类药、激素类药、利尿剂等都可引起血清ALT和AST活性的升高。因此应尽可能在试验前停药，不能停药者应加以注明。有些药物可能对某一种测定方法发生干扰，而对另一种方法却无影响，因此，检验人员加强与临床医生之间的密切联系很有必要。（药物对检验结果的影响见附录1）
（三）采血时间的影响
无论从生理的可控因素，还是从饮食和药物的影响来看，采血时间宜在早晨空腹6～12小时后进行，这样血浆组成物质的浓度相对比较稳定，其分析的结果才具有代表性。
标本采集前影响血液成分变化的因素主要有生理、饮食、药物和采血时间等。
（一）生理因素的影响
影响检验结果的生理因素可分为可控因素和不可控因素两种类型。可控因素主要有情绪、运动、体位改变等；不可控因素主要有年龄、性别、绝经期、体型等。受年龄影响有胆固醇、尿酸、骨钙素、碱性磷酸酶等；受性别影响有性腺激素、骨钙素、尿酸、血清铁等；受体型影响（除腹型肥胖者外）有甘油三酯；受情绪影响有皮质醇、催乳素、生长激素、儿茶酚胺、葡萄糖等。其它几种生理因素对血清一些物质的影响见表4-2。
（二）饮食和药物的影响
许多血液成分容易受到饮食成分的干扰，例如，食物中的香料对测定儿茶酚胺代谢物有影响，碳水化合物摄入的质和量可以影响病人的糖耐量试验等。有时还可受到近期食谱影响的如葡萄糖、甘油三酯、碱性磷酸酶、磷酸盐等。药物的干扰也很大，如胆碱类药、激素类药、利尿剂等都可引起血清ALT和AST活性的升高。因此应尽可能在试验前停药，不能停药者应加以注明。有些药物可能对某一种测定方法发生干扰，而对另一种方法却无影响，因此，检验人员加强与临床医生之间的密切联系很有必要。（药物对检验结果的影响见附录1）
（三）采血时间的影响
无论从生理的可控因素，还是从饮食和药物的影响来看，采血时间宜在早晨空腹6～12小时后进行，这样血浆组成物质的浓度相对比较稳定，其分析的结果才具有代表性。
表4-2 其它几种生理因素对血清一些物质的影响
物质 缩写 卧位变立位
（平均增高%） 强烈运动 绝经期
增高（%）
增高（%） 下降（%）
丙氨酸氨基转移酶 ALT 7 41 - 12
天冬氨酸氨基转移酶 AST 5 31 - 11
酸性磷酸酶 ACP - 11 - -
碱性磷酸酶 ALP 7 3 - 25
总胆固醇 TCH 7 3 - 10
白蛋白 Alb 5 - 4 2
总蛋白 TP 7 3 - 0.7
甘油三酯 TG 6 - - -
尿素 BU - 3 - -
肌酐 CR - 17 - -
尿酸 UA - 4 - 10
磷 P3+ - 12 - 10
铁 Fe3+ - - 11 -
钾 K+ - - 8 -
总胆红素 TBI - - 4 -
淀粉酶 AMY 6 - - -
载脂蛋白A1 APOA1 - - - 4
物质 缩写 卧位变立位
（平均增高%） 强烈运动 绝经期
增高（%）
增高（%） 下降（%）
丙氨酸氨基转移酶 ALT 7 41 - 12
天冬氨酸氨基转移酶 AST 5 31 - 11
酸性磷酸酶 ACP - 11 - -
碱性磷酸酶 ALP 7 3 - 25
总胆固醇 TCH 7 3 - 10
白蛋白 Alb 5 - 4 2
总蛋白 TP 7 3 - 0.7
甘油三酯 TG 6 - - -
尿素 BU - 3 - -
肌酐 CR - 17 - -
尿酸 UA - 4 - 10
磷 P3+ - 12 - 10
铁 Fe3+ - - 11 -
钾 K+ - - 8 -
总胆红素 TBI - - 4 -
淀粉酶 AMY 6 - - -
载脂蛋白A1 APOA1 - - - 4
二、血标本采集时应注意的事项
（一）血标本采集的方法
临床生化检验的标本可从静脉、动脉和毛细血管采取，应用最多的是静脉采血。动脉采血主要用于血气分析。毛细血管采血多用于高灵敏的分析方法和微量分析仪器，目前国内应用较少。采血的器材和操作步骤均应严格遵守无菌手续，采血针头要锐利无倒钩，提倡使用一次性无菌真空采血器来采血。静脉采血的部位，成人多用肘前静脉；肥胖者也可用腕背静脉；幼婴儿可用颈静脉。动脉采血需要有相当的技巧，成人可从桡动脉、肱动脉或股动脉采血，大多用股动脉；新生儿一般通过插入脐动脉的导管采脐动脉血。在测定血液pH及气体时，要求以密闭手续采血，尽量避免血液与空气接触，并尽快送检。
（二）溶血的影响与防止
待测物在红细胞内的浓度高于血浆时，溶血可使测定结果偏高。有些物质如LDH、ACP、AST、ALT、K+等在红细胞内的浓度比血浆高22～160倍（表4-3），只要轻微溶血都会对结果影响很大。另外，血红蛋白可干扰胆固醇的酶法测定，抑制胆红素的重氮反应等；溶血也干扰某些光谱分析。因此，应尽量避免溶血。防止溶血的办法有：①抽血器和容器必须干燥洁净，因为红细胞遇水即会溶血，应尽量使用一次性抽血器；②不用或短时间使用止血带，忌长时间压迫血管；③抽血后取下针头再将血液沿容器壁徐徐注入容器内，切勿用力过猛；④若需血浆可用抗凝管作容器，应轻轻倒转容器与抗凝剂混匀，切勿用力振摇。
表4-3 某些物质在红细胞内外液中的浓度（单位：酶用U/L，其他为mmol/L）
物质 细胞内液 细胞外液
（一）血标本采集的方法
临床生化检验的标本可从静脉、动脉和毛细血管采取，应用最多的是静脉采血。动脉采血主要用于血气分析。毛细血管采血多用于高灵敏的分析方法和微量分析仪器，目前国内应用较少。采血的器材和操作步骤均应严格遵守无菌手续，采血针头要锐利无倒钩，提倡使用一次性无菌真空采血器来采血。静脉采血的部位，成人多用肘前静脉；肥胖者也可用腕背静脉；幼婴儿可用颈静脉。动脉采血需要有相当的技巧，成人可从桡动脉、肱动脉或股动脉采血，大多用股动脉；新生儿一般通过插入脐动脉的导管采脐动脉血。在测定血液pH及气体时，要求以密闭手续采血，尽量避免血液与空气接触，并尽快送检。
（二）溶血的影响与防止
待测物在红细胞内的浓度高于血浆时，溶血可使测定结果偏高。有些物质如LDH、ACP、AST、ALT、K+等在红细胞内的浓度比血浆高22～160倍（表4-3），只要轻微溶血都会对结果影响很大。另外，血红蛋白可干扰胆固醇的酶法测定，抑制胆红素的重氮反应等；溶血也干扰某些光谱分析。因此，应尽量避免溶血。防止溶血的办法有：①抽血器和容器必须干燥洁净，因为红细胞遇水即会溶血，应尽量使用一次性抽血器；②不用或短时间使用止血带，忌长时间压迫血管；③抽血后取下针头再将血液沿容器壁徐徐注入容器内，切勿用力过猛；④若需血浆可用抗凝管作容器，应轻轻倒转容器与抗凝剂混匀，切勿用力振摇。
表4-3 某些物质在红细胞内外液中的浓度（单位：酶用U/L，其他为mmol/L）
物质 细胞内液 细胞外液
细胞外液 物质 细胞内液 细胞外液
Na+ 16.0 140.0
K+ 100.0 4.4
Cl- 52.0 104.0
Ca2+ 0.5 5.0
UA 0.19 0.35
BUN 2.3 2.8
CR 0.16 0.10
TCH 3.59 5.02
Glu 4.1 5.0
P3+ 0.81 1.03
Mg2+ 5.5 2.2
HCO 19.0 26.0
ALT 160.0 24.0
AST 988.0 25.0
ACP 200 3.0
LDH 58000.0 360.0
三、血标本采集后应注意的事项
采血后应尽快分离血清（浆），一般不应超过2小时，并及时测定，必要时可置冰箱保存。血清中多数代谢物和酶在室温下6小时，或4℃加塞存放24小时，无明显变化。但要保存更久则应冰冻或冰冻干燥，冰冻半年后，一般代谢物变化较小，但酶的变化却较大，值得注意。以下血标本的成分变化可见于采集标本后，血浆或血清分离前，以及在标本分析以前的保存期间。①葡萄糖可由红细胞的酵解系统而转化为乳酸，使血糖浓度降低。②有些物质可以通过红细胞膜，或由于红细胞的破坏（溶血）而进入血浆。③在空气中CO2的损失是由于大气的PCO2低于血液中的PCO2，④血浆中的无机磷可由于红细胞内有机磷酸酯的水解而增加。⑤有些不稳定的酶在放置后易失活，如由前列腺分泌的酸性磷酸酶等。
Na+ 16.0 140.0
K+ 100.0 4.4
Cl- 52.0 104.0
Ca2+ 0.5 5.0
UA 0.19 0.35
BUN 2.3 2.8
CR 0.16 0.10
TCH 3.59 5.02
Glu 4.1 5.0
P3+ 0.81 1.03
Mg2+ 5.5 2.2
HCO 19.0 26.0
ALT 160.0 24.0
AST 988.0 25.0
ACP 200 3.0
LDH 58000.0 360.0
三、血标本采集后应注意的事项
采血后应尽快分离血清（浆），一般不应超过2小时，并及时测定，必要时可置冰箱保存。血清中多数代谢物和酶在室温下6小时，或4℃加塞存放24小时，无明显变化。但要保存更久则应冰冻或冰冻干燥，冰冻半年后，一般代谢物变化较小，但酶的变化却较大，值得注意。以下血标本的成分变化可见于采集标本后，血浆或血清分离前，以及在标本分析以前的保存期间。①葡萄糖可由红细胞的酵解系统而转化为乳酸，使血糖浓度降低。②有些物质可以通过红细胞膜，或由于红细胞的破坏（溶血）而进入血浆。③在空气中CO2的损失是由于大气的PCO2低于血液中的PCO2，④血浆中的无机磷可由于红细胞内有机磷酸酯的水解而增加。⑤有些不稳定的酶在放置后易失活，如由前列腺分泌的酸性磷酸酶等。
四、其它体液标本采集的注意事项
除血液标本外，其它体液标本也常用于临床生化检测，常用的几种其它体液，收集方法和注意事项见表4-4。
表4-4 常用的其他几种体液标本收集的注意事项
标本类型 检测项目 注意事项
24h尿 总蛋白、尿素、肌酐、激素及电解质等 防容器污染，防精液、前列腺液、月经血和阴道
分泌物污染，并加防腐剂，即时送检
脑脊液 蛋白质、葡萄糖、氯化物、酶（AST、ALT、LDH、CK）、谷氨酰胺等 用腰穿、池穿或侧脑室穿刺收集，应尽量避免凝固（可用100g/L EDTA抗凝）和混入血液，送检不超过1h
腔积液 蛋白质、葡萄糖、乳酸、酶（AMY、ALP、
LDH、腺苷脱氨酶和溶菌酶等）、氨 在无菌条件下行穿刺收集，并用1/10标本量的106mmol/L柠檬酸钠抗凝，立即送检
精液 精浆果糖、酶（α-葡萄糖苷酶、ACP、
顶体酶、LDH等） 用手淫法或电按摩法收集。收集前要禁欲3～7d，收
集后在25～35℃保温，送检不得超过2h
泪液 乳铁蛋白、溶菌酶、LDH、MDH、 用毛细管或滤纸片取样法收集非刺激泪液标本
唾液 尿素、肌酐、激素、电解质、清蛋白、酶（AMY、溶菌酶、）治疗药物监测 先嘱温水嗽口，静止5-10min，用刺激或无刺激方法
收集，应防口服残药污染，经离心分离后取上清液分析
除血液标本外，其它体液标本也常用于临床生化检测，常用的几种其它体液，收集方法和注意事项见表4-4。
表4-4 常用的其他几种体液标本收集的注意事项
标本类型 检测项目 注意事项
24h尿 总蛋白、尿素、肌酐、激素及电解质等 防容器污染，防精液、前列腺液、月经血和阴道
分泌物污染，并加防腐剂，即时送检
脑脊液 蛋白质、葡萄糖、氯化物、酶（AST、ALT、LDH、CK）、谷氨酰胺等 用腰穿、池穿或侧脑室穿刺收集，应尽量避免凝固（可用100g/L EDTA抗凝）和混入血液，送检不超过1h
腔积液 蛋白质、葡萄糖、乳酸、酶（AMY、ALP、
LDH、腺苷脱氨酶和溶菌酶等）、氨 在无菌条件下行穿刺收集，并用1/10标本量的106mmol/L柠檬酸钠抗凝，立即送检
精液 精浆果糖、酶（α-葡萄糖苷酶、ACP、
顶体酶、LDH等） 用手淫法或电按摩法收集。收集前要禁欲3～7d，收
集后在25～35℃保温，送检不得超过2h
泪液 乳铁蛋白、溶菌酶、LDH、MDH、 用毛细管或滤纸片取样法收集非刺激泪液标本
唾液 尿素、肌酐、激素、电解质、清蛋白、酶（AMY、溶菌酶、）治疗药物监测 先嘱温水嗽口，静止5-10min，用刺激或无刺激方法
收集，应防口服残药污染，经离心分离后取上清液分析
第三节 分析仪器的质量保证
目前，在临床生化检验中，几乎所有项目的检验结果都由分析仪器测定，尤其是生化自动分析仪的普遍使用更是如此。因此，分析仪器的质量保证就显得格外重要，它直接关系到测定结果的可靠性。当前，有种倾向认为生化自动分析仪大都是进口的，试剂是专用的，操作是由计算机程序控制的，因此它的分析结果是可靠的。其实这种认识存在很大的片面性。纵观各种类型分析仪的性能指标，其本身就存在着很大的差异，分析结果也必然存在一定的差异。分析仪器的质量保证涉及内容较多，如仪器各项性能是否合乎要求和仪器日常质量管理是否规范等。
一、分析仪器的性能检查
（一）波长校正
分析仪器在更换光源灯、重新安装、搬运或检修后，以及仪器工作不正常时，都要进行波长校正。就是正常工作的仪器，每隔一个月也要检查一次波长，必要时进行校正，这样才能保证读数与通过样品的波长符合，保证仪器的最大灵敏度。（检查方法见第二章）
（二）线性检查
线性检查包括仪器线性及测定方法线性两个方面的检查。线性误差表现为溶液的浓度与吸光度不成线性关系，出现正偏离或负偏离的现象。这种偏离，按比耳定律的现象来自两个方面。一是溶液本身不符合比耳定律，这种现象叫做化学偏离；二是仪器本身各种因素的影响，使吸光度测定值与浓度之间不成线性关系，这种现象叫做仪器偏离。此处研究的是后者。仪器偏离的因素很多，如杂光、有限宽带、检测器噪声、环境条件的变化、波长的变动、比色杯的误差、辐射光的非平行性、检测器本身的非线性等。
仪器线性检查常用一种在一定波长范围内即在一定浓度范围内确知其服从比耳定律的有色物质，配成不同浓度的溶液，来检查仪器本身是否能如实地反映有色物质的浓度变化。这种检查方法与任何被测物质呈色反应等方法学上的问题无关，因此它不受某种分析方法本身误差的影响。用测得的吸光度对浓度作图，在理想情况下应是一条直线。常用的方法是用0.8、1.6、2.4、4.0mg/L伊文氏蓝浓度系列来检查。波长用610nm。
（三）杂光（杂散光）检查
在吸光度测定中，凡检测器感受到的不需要的辐射都称为杂光，杂光对吸光度测定法的准确性有严重的影响，但却往往被忽视。它可以引起对比耳定律的显著偏离，在紫外区测定而吸光度较高时非常明显。杂光的来源有：①室内光线过强而漏入仪器，仪器暗室盖不严；②仪器本身的原因，如单色器的设计、光源的光谱分布、光学原件的老化程度、波带宽度、以及仪器内部的反射及散射等；③样品本身的原因，如样品有无荧光、样品的散射能力强弱等。杂光检测方法：
1．紫外光区的杂光监测可用10±0.1g/L的碘化钠溶液，在240nm处测定的吸光度应大于2.00。此外，也可用12g/L的氯化钾溶液，在220nm处测其透光度，即为杂光量，一般应小于1%T。以上测定均以蒸馏水校零。
2．在可见光区可使用谱钕滤光片或硫酸镍法检查。先用谱钕滤片校正波长，然后用黑纸片挡住比色杯光路（进口仪器带有比色杯样黑色标注）之后调整0%T，再用空气做空白调100%T。插入谱钕滤光片，在585nm处测定，其测定值即为杂光水平。
（四）稳定性检查
当电源电压在220-230V范围内变化时，仪器读数漂移不应超过透光度标尺上限值的±1.5%。
检查方法：将分光光度计及附件接于0.5KVA以上的可调变压器，先调电压为220V，波长固定在650nm，在光路比色杯装以空白液，调读数为90%T处，再将电压升至230V及降至190V，观察透光度的漂移值。若介于88.5～91.5%T之间为合格。在电源电压不变的条件下，在3分钟内其读数漂移不应超过标尺上限值的±0.5%。
（五）重复性检查
在波长、工作状态、电源电压、比色杯等合格的前提下，可进行重复性检查。在用交流电源供电时，仪器对一种溶液重复测定的读数值差应小于或等于标尺上限值的1%。
试剂：重铬酸钾溶液（180mg铬/L）将分析纯重铬酸钾于120℃～150℃烘干2小时，干燥器中冷却。精称509.1mg于1000ml容量瓶中，以蒸馏水溶解并加至刻度，混匀。应用液：30、60、90、190mg铬/L。
试验方法：波长440nm，将应用液各浓度管连续测3～5次，各浓度管中最大差值误差小于1%T为合格。
（六）灵敏度检查
将重铬酸钾液配制成30和32.5mg铬/L及120和122.5mg铬/L的4种应用液（浓度差两组各为2.5mg铬/L）。波长440nm，以水校零点，将上述应用液连续测3次吸光度，2.5mg铬/L浓度差的吸光度值差不小于0.01，例如，30mg铬/L的吸光度值为0.06，32.5mg铬/L为0.08。0.08－0.06＝0.02, 因0.02大于0.01，故仪器灵敏度符合要求。
（一）波长校正
分析仪器在更换光源灯、重新安装、搬运或检修后，以及仪器工作不正常时，都要进行波长校正。就是正常工作的仪器，每隔一个月也要检查一次波长，必要时进行校正，这样才能保证读数与通过样品的波长符合，保证仪器的最大灵敏度。（检查方法见第二章）
（二）线性检查
线性检查包括仪器线性及测定方法线性两个方面的检查。线性误差表现为溶液的浓度与吸光度不成线性关系，出现正偏离或负偏离的现象。这种偏离，按比耳定律的现象来自两个方面。一是溶液本身不符合比耳定律，这种现象叫做化学偏离；二是仪器本身各种因素的影响，使吸光度测定值与浓度之间不成线性关系，这种现象叫做仪器偏离。此处研究的是后者。仪器偏离的因素很多，如杂光、有限宽带、检测器噪声、环境条件的变化、波长的变动、比色杯的误差、辐射光的非平行性、检测器本身的非线性等。
仪器线性检查常用一种在一定波长范围内即在一定浓度范围内确知其服从比耳定律的有色物质，配成不同浓度的溶液，来检查仪器本身是否能如实地反映有色物质的浓度变化。这种检查方法与任何被测物质呈色反应等方法学上的问题无关，因此它不受某种分析方法本身误差的影响。用测得的吸光度对浓度作图，在理想情况下应是一条直线。常用的方法是用0.8、1.6、2.4、4.0mg/L伊文氏蓝浓度系列来检查。波长用610nm。
（三）杂光（杂散光）检查
在吸光度测定中，凡检测器感受到的不需要的辐射都称为杂光，杂光对吸光度测定法的准确性有严重的影响，但却往往被忽视。它可以引起对比耳定律的显著偏离，在紫外区测定而吸光度较高时非常明显。杂光的来源有：①室内光线过强而漏入仪器，仪器暗室盖不严；②仪器本身的原因，如单色器的设计、光源的光谱分布、光学原件的老化程度、波带宽度、以及仪器内部的反射及散射等；③样品本身的原因，如样品有无荧光、样品的散射能力强弱等。杂光检测方法：
1．紫外光区的杂光监测可用10±0.1g/L的碘化钠溶液，在240nm处测定的吸光度应大于2.00。此外，也可用12g/L的氯化钾溶液，在220nm处测其透光度，即为杂光量，一般应小于1%T。以上测定均以蒸馏水校零。
2．在可见光区可使用谱钕滤光片或硫酸镍法检查。先用谱钕滤片校正波长，然后用黑纸片挡住比色杯光路（进口仪器带有比色杯样黑色标注）之后调整0%T，再用空气做空白调100%T。插入谱钕滤光片，在585nm处测定，其测定值即为杂光水平。
（四）稳定性检查
当电源电压在220-230V范围内变化时，仪器读数漂移不应超过透光度标尺上限值的±1.5%。
检查方法：将分光光度计及附件接于0.5KVA以上的可调变压器，先调电压为220V，波长固定在650nm，在光路比色杯装以空白液，调读数为90%T处，再将电压升至230V及降至190V，观察透光度的漂移值。若介于88.5～91.5%T之间为合格。在电源电压不变的条件下，在3分钟内其读数漂移不应超过标尺上限值的±0.5%。
（五）重复性检查
在波长、工作状态、电源电压、比色杯等合格的前提下，可进行重复性检查。在用交流电源供电时，仪器对一种溶液重复测定的读数值差应小于或等于标尺上限值的1%。
试剂：重铬酸钾溶液（180mg铬/L）将分析纯重铬酸钾于120℃～150℃烘干2小时，干燥器中冷却。精称509.1mg于1000ml容量瓶中，以蒸馏水溶解并加至刻度，混匀。应用液：30、60、90、190mg铬/L。
试验方法：波长440nm，将应用液各浓度管连续测3～5次，各浓度管中最大差值误差小于1%T为合格。
（六）灵敏度检查
将重铬酸钾液配制成30和32.5mg铬/L及120和122.5mg铬/L的4种应用液（浓度差两组各为2.5mg铬/L）。波长440nm，以水校零点，将上述应用液连续测3次吸光度，2.5mg铬/L浓度差的吸光度值差不小于0.01，例如，30mg铬/L的吸光度值为0.06，32.5mg铬/L为0.08。0.08－0.06＝0.02, 因0.02大于0.01，故仪器灵敏度符合要求。
二、分析仪器日常工作状态监测
(一) 监测方法
在可见光区范围内，用一种有色溶液检查仪器是否处于较好的工作状态（包括波长、杂光水平等）。常用的为硫酸镍水溶液，该液在440nm～700nm之间有吸收峰，峰值在510nm。检查时，在400、460、510、550及570nm处测定硫酸镍溶液的透光度值，记录并保存。待一定时间后用该溶液再检测。比较前后两次的数据，即可知仪器的工作状态。每天监测均应任选一法校正波长。
硫酸镍溶液的制备：将硫酸镍溶于0.1%的硫酸中，用量的多少以在510nm处所测得的透光度达80%T为准（以0.1%硫酸校零点）,配好后密封备用。
（二）监测的意义
在400、700nm处的测定可以监测杂光，这些波长处的测定值升高说明杂光增加，其中任一值增加3%就需要进行检修。510nm处的测定值可以监测带宽，这个波长的测定值减小说明带度加大。光源强度减弱或波长不准可以产生这种结果，如降低2%T，对于带宽为20nm的仪器就需要修理了。460与550nm处的读数主要作为监测波长之用，称二次波长校正。这两个波长的读数相互关联，一个升高另一个就降低。如460nm的测定值（透光度）降低，而550nm的测定值升高，说明透过比色杯样品的波长小于波长度盘指示的波长。反之，如460nm的测定值升高，而550nm的测定值降低，说明透过比色杯样品的波长大于波长度盘指示的波长。
仪器工作状态测定后，波长与杂光符合要求时，记录并保存各项数据，以备以后测定时对比。一般应每月监测一次。当400nm及700nm处杂光增强时，可能的原因包括：①激发光源陈旧，变黑或表层模糊不清。②透镜有灰尘。③色散元件失效等。如510nm处透光度减弱，可能原因为光源灯丝故障，比色池出光缝失灵或光栅损坏。
(一) 监测方法
在可见光区范围内，用一种有色溶液检查仪器是否处于较好的工作状态（包括波长、杂光水平等）。常用的为硫酸镍水溶液，该液在440nm～700nm之间有吸收峰，峰值在510nm。检查时，在400、460、510、550及570nm处测定硫酸镍溶液的透光度值，记录并保存。待一定时间后用该溶液再检测。比较前后两次的数据，即可知仪器的工作状态。每天监测均应任选一法校正波长。
硫酸镍溶液的制备：将硫酸镍溶于0.1%的硫酸中，用量的多少以在510nm处所测得的透光度达80%T为准（以0.1%硫酸校零点）,配好后密封备用。
（二）监测的意义
在400、700nm处的测定可以监测杂光，这些波长处的测定值升高说明杂光增加，其中任一值增加3%就需要进行检修。510nm处的测定值可以监测带宽，这个波长的测定值减小说明带度加大。光源强度减弱或波长不准可以产生这种结果，如降低2%T，对于带宽为20nm的仪器就需要修理了。460与550nm处的读数主要作为监测波长之用，称二次波长校正。这两个波长的读数相互关联，一个升高另一个就降低。如460nm的测定值（透光度）降低，而550nm的测定值升高，说明透过比色杯样品的波长小于波长度盘指示的波长。反之，如460nm的测定值升高，而550nm的测定值降低，说明透过比色杯样品的波长大于波长度盘指示的波长。
仪器工作状态测定后，波长与杂光符合要求时，记录并保存各项数据，以备以后测定时对比。一般应每月监测一次。当400nm及700nm处杂光增强时，可能的原因包括：①激发光源陈旧，变黑或表层模糊不清。②透镜有灰尘。③色散元件失效等。如510nm处透光度减弱，可能原因为光源灯丝故障，比色池出光缝失灵或光栅损坏。
三、分析仪器的质量管理
1．建立仪器的相关记录 临床生化实验室应具有和所开展的项目相适应的检验仪器，应该保存每一台仪器对临床生化检验有重要意义的记录，如每一台仪器的唯一标识、用途、使用说明书、工作条件、工作状态、适用范围、故障出现及维修记录等。
2．建立仪器的操作程序 根据不同的目的，按说明书的要求，建立仪器的操作程序，并在实际操作中严格按操作程序实施。
3．建立仪器的检定与校准程序 对本实验室的相关仪器如分光光度计、量具、自动生化分析仪以及其它测定仪器等要定期按要求进行检定和校准如对自动化分析仪、分光光度计的摩尔吸收系数ε的定期校准。所有校准和检定都应有时间、结果、变更和频度的记录和说明。
4．仪器的比对 对具有两台以上同类仪器，并有相同检测项目的实验室，应进行仪器间的比对实验，以确保结果的一致性。
1．建立仪器的相关记录 临床生化实验室应具有和所开展的项目相适应的检验仪器，应该保存每一台仪器对临床生化检验有重要意义的记录，如每一台仪器的唯一标识、用途、使用说明书、工作条件、工作状态、适用范围、故障出现及维修记录等。
2．建立仪器的操作程序 根据不同的目的，按说明书的要求，建立仪器的操作程序，并在实际操作中严格按操作程序实施。
3．建立仪器的检定与校准程序 对本实验室的相关仪器如分光光度计、量具、自动生化分析仪以及其它测定仪器等要定期按要求进行检定和校准如对自动化分析仪、分光光度计的摩尔吸收系数ε的定期校准。所有校准和检定都应有时间、结果、变更和频度的记录和说明。
4．仪器的比对 对具有两台以上同类仪器，并有相同检测项目的实验室，应进行仪器间的比对实验，以确保结果的一致性。
第四节 临床生化实验质量控制
一、室内质量控制
临床生化实验室常规开展的室内质控（Internal quality control，IQC），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。
（一）控制物
1．控制物的选择 控制物又称质控品，质控品是保证质控工作的重要物质基础，根据质控品的物理性状分冻干质控品、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值可分为定值和非定值质控品。各实验室可根据各自的情况选用以上一种质控品作为室内质控品，血清中物质测定所用的质控品应具有的特征是：①人血清基质，分布均匀；②无传染性；③添加剂和调制物的数量少；④瓶间变异小，酶类项目一般瓶间CV%应小于2%，其它分析物CV%应小于1%；⑤冻干品其复溶后稳定，2-8℃时不少于24小时，-20℃时不少于20天；某些不稳定成分（如BIL，ALP等）在复溶后4小时的变异应小于2%；⑥在实验室的有效期应在一年以上；⑦合理的成本。
2．质控品的正确使用和保存 ①严格按质控品说明书操作；②冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；③冻干质控品复溶时所加的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致；④冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内溶物完全溶解，切忌剧烈震摇；⑤质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；⑥质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。
3．最佳变异和常规变异的设定 最佳变异(optimal conditions variance OCV)表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平。常规变异(routine conditions variance RCV)表示实验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。二者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控工作的基础工作。
４．设定靶值 实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定靶值，靶值必须在实验室使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能作为确定靶值的参考。①暂定靶值的设定：为了确定靶值，新批号的质控品应当与当前的质控品一起进行测定，根据20次或更多独立批次获得的至少20次质控测定的结果，计算出平均值，作为暂定靶值。以此暂定作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控，一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积的平均数作为下一个月的质控图靶值。重复上述操作，连续三至五个月。②常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数，对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则须不断调整靶值。
５．设定控制限 对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。不同项目（定量测定）的控制限要根据其采用的控制规定来决定。
暂定标准差和常用标准差的设定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。
（二）室内质控主要方法
1. 均数－标准差（ -S）质控图 是临床最常用的质控图，以监测分析的精密度。
（1）方法:用单一浓度未定值血清，在天内、天间反复测定20次，计算均值（ ）、标准差（S）和变异系数（CV），绘制 -S质控图，得到均值线（ ）、警告线（ ±2S）和失控线（ ±3S）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。
（2）结果分析：正常分布规律，① 95%数据落在 ±2S内；② 不能有连续5次结果在同一侧；③不能有5次结果渐升或渐降；④不能连续2个点落在 ±2S以外；⑤不应该有落在 ±3S以外的点。异常表现，① 漂移，提示存在系统误差；②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化；③ 精度变化，提示测定的偶然误差较大，如仪器、试剂不稳定等。
2.Westgard多规则质控法
（1) 方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的 －S质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2S～3S界限内，发出"警报"信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为"失控"。
（2）判断规则：①12S警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于±2S～±3S界限内，为"警报"信号。②12.5S规则：若有一个质控结果超过±2.5S提示存在随机误差。③13S规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过±3S界限，为"失控"。提示存在随机误差。④R4S规则：同一批中二个质控结果之差超出4S范围，其中一个超出＋2S限值，另一个超出－2S限值，为"失控"，属随机误差过大。⑤22S规则：同批两个质控品结果同方向超出±2S限值，或同一质控品连续两次质控结果超出±2S限值为"失控"，多由系统误差造成。⑥41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过＋1S或－1S界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过＋1S或－1S界限时，为"失控"，一般由系统误差所至。⑦7T规则：当7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势，提示存在系统误差。⑧10 规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于 一侧时，为"失控"，是系统误差所至。
（三）失控后处理
操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。
临床生化实验室常规开展的室内质控（Internal quality control，IQC），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。
（一）控制物
1．控制物的选择 控制物又称质控品，质控品是保证质控工作的重要物质基础，根据质控品的物理性状分冻干质控品、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值可分为定值和非定值质控品。各实验室可根据各自的情况选用以上一种质控品作为室内质控品，血清中物质测定所用的质控品应具有的特征是：①人血清基质，分布均匀；②无传染性；③添加剂和调制物的数量少；④瓶间变异小，酶类项目一般瓶间CV%应小于2%，其它分析物CV%应小于1%；⑤冻干品其复溶后稳定，2-8℃时不少于24小时，-20℃时不少于20天；某些不稳定成分（如BIL，ALP等）在复溶后4小时的变异应小于2%；⑥在实验室的有效期应在一年以上；⑦合理的成本。
2．质控品的正确使用和保存 ①严格按质控品说明书操作；②冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；③冻干质控品复溶时所加的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致；④冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内溶物完全溶解，切忌剧烈震摇；⑤质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；⑥质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。
3．最佳变异和常规变异的设定 最佳变异(optimal conditions variance OCV)表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平。常规变异(routine conditions variance RCV)表示实验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。二者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控工作的基础工作。
４．设定靶值 实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定靶值，靶值必须在实验室使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能作为确定靶值的参考。①暂定靶值的设定：为了确定靶值，新批号的质控品应当与当前的质控品一起进行测定，根据20次或更多独立批次获得的至少20次质控测定的结果，计算出平均值，作为暂定靶值。以此暂定作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控，一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积的平均数作为下一个月的质控图靶值。重复上述操作，连续三至五个月。②常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数，对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则须不断调整靶值。
５．设定控制限 对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。不同项目（定量测定）的控制限要根据其采用的控制规定来决定。
暂定标准差和常用标准差的设定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。
（二）室内质控主要方法
1. 均数－标准差（ -S）质控图 是临床最常用的质控图，以监测分析的精密度。
（1）方法:用单一浓度未定值血清，在天内、天间反复测定20次，计算均值（ ）、标准差（S）和变异系数（CV），绘制 -S质控图，得到均值线（ ）、警告线（ ±2S）和失控线（ ±3S）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。
（2）结果分析：正常分布规律，① 95%数据落在 ±2S内；② 不能有连续5次结果在同一侧；③不能有5次结果渐升或渐降；④不能连续2个点落在 ±2S以外；⑤不应该有落在 ±3S以外的点。异常表现，① 漂移，提示存在系统误差；②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化；③ 精度变化，提示测定的偶然误差较大，如仪器、试剂不稳定等。
2.Westgard多规则质控法
（1) 方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的 －S质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2S～3S界限内，发出"警报"信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为"失控"。
（2）判断规则：①12S警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于±2S～±3S界限内，为"警报"信号。②12.5S规则：若有一个质控结果超过±2.5S提示存在随机误差。③13S规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过±3S界限，为"失控"。提示存在随机误差。④R4S规则：同一批中二个质控结果之差超出4S范围，其中一个超出＋2S限值，另一个超出－2S限值，为"失控"，属随机误差过大。⑤22S规则：同批两个质控品结果同方向超出±2S限值，或同一质控品连续两次质控结果超出±2S限值为"失控"，多由系统误差造成。⑥41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过＋1S或－1S界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过＋1S或－1S界限时，为"失控"，一般由系统误差所至。⑦7T规则：当7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势，提示存在系统误差。⑧10 规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于 一侧时，为"失控"，是系统误差所至。
（三）失控后处理
操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。
二、室间质量评价
室间质量评价（external quality assessment，EQA）应在室内质控的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。
（一）室间质评应具备的条件
做好室间质评工作：① 要有一支素质较高的质控技术队伍；②参加室间质评的实验室要有室内质控的基础；③要有良好质控血清作为调查样本；④调查样本的定值方法要可靠，应有参考实验室作后盾；⑤统一测定方法及校准品。
（二）室间质评的方法
1．方法 组织若干实验室，共同在同一时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。
2．统计方法
（1）计算均值法：评价测定值（X）与靶值（T）的离散程度，结果与靶值相差1S以内者为满意，2S为警戒线，大于3S者为逾限。
（2）计算变异指数得分：变异指数得分（variance index score，VIS）是WHO推荐的方法，原计算公式为：
V = VI =
其中V为变异百分数，X为各室测定值， 为各室测定的均值（剔除 ±3S以外结果），VI为变异指数，CCV为选定的变异系数（见表4-5）。
测定项目 CCV（%） 测定项目 CCV（%）
K+
Na+
Cl-
Ca2+
P3+
Glu 2.9
1.6
2.2
4.0
7.8
7.7 BUN
UA
Cr
TP
Alb
TBI 5.7
7.7
8.9
3.9
7.5
9.6
表4-5 WHO推荐的CCV值
室间质量评价（external quality assessment，EQA）应在室内质控的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。
（一）室间质评应具备的条件
做好室间质评工作：① 要有一支素质较高的质控技术队伍；②参加室间质评的实验室要有室内质控的基础；③要有良好质控血清作为调查样本；④调查样本的定值方法要可靠，应有参考实验室作后盾；⑤统一测定方法及校准品。
（二）室间质评的方法
1．方法 组织若干实验室，共同在同一时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。
2．统计方法
（1）计算均值法：评价测定值（X）与靶值（T）的离散程度，结果与靶值相差1S以内者为满意，2S为警戒线，大于3S者为逾限。
（2）计算变异指数得分：变异指数得分（variance index score，VIS）是WHO推荐的方法，原计算公式为：
V = VI =
其中V为变异百分数，X为各室测定值， 为各室测定的均值（剔除 ±3S以外结果），VI为变异指数，CCV为选定的变异系数（见表4-5）。
测定项目 CCV（%） 测定项目 CCV（%）
K+
Na+
Cl-
Ca2+
P3+
Glu 2.9
1.6
2.2
4.0
7.8
7.7 BUN
UA
Cr
TP
Alb
TBI 5.7
7.7
8.9
3.9
7.5
9.6
表4-5 WHO推荐的CCV值
鉴于我国多数地区的实际情况，在1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案，建议将上述变异百分数V计算公式改为：
V =
变异指数VI计算公式不变，其中，T为靶值，其他符号与原公式相同。
当VI ≤ 400时,VIS = VI; 当VI ＞ 400时，VIS = 400，其主要目的在于防止由于个别过大的偶然误差造成对检测水平全面评价的假象。
在计算时，VIS只计整数位，并不带正负符号。
WHO对发展中国家在国际质评中的标准为：VIS＜50为优秀；VIS＜100为良好；VIS＜150为及格。我国的标准为：VIS＜80为优良；VIS＜150为及格。一般认为VIS＞200，表明结果中有临床上不允许的误差，VIS=400的测定结果会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。
（三）变异指数移动总均值
变异指数移动总均值（overall mean running variance index score, OMRVIS）是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。在全国质量控制会议的提案中，建议全国统一以最近3次质评活动的VIS的平均值为OMRVIS。这样只要坚持参加室间质评，即可不断得到新的OMRVIS,能真实地反映该实验室工作质量的变化。
（四）研究不及格室间质评结果的程序
实验室应系统地评价检验过程的每一方面。实验室应有识别、理解和纠正已发现任何问题所需处理的特殊步骤的书面程序。以发现本室测定的不足，改进以提高检测的准确性和可比性。
1．收集和审核数据 应审核所有的文件（包括仪器打印结果，工作单和以电子形式储存的有关数据）。处理或测试标本以及抄写结果的人员之间应互相审核。调查应包括：①书写误差的检查；②质控记录，校准状况及仪器功能检查的审核；③当可能时，重新分析和计算。如果没有保留原样本，实验室应从EQA组织者申请额外的质控物（如果EQA组织者有此物品提供时）；④评价该分析物实验室的历史性能。
2．问题分类 不及格结果可分为如下几种类型：①书写误差；②方法学问题；③技术问题；④室间质评物问题；⑤结果评价的问题；⑥经调查后无法解释的问题等。使用这一分类可帮助确保调查并没有省略潜在的问题。多个不及格的结果已偏向同一方向，提示系统误差，与方法学问题有关（如：不正确的校准，仪器设置），或干扰物质的问题（如：基质效应）。单个的不及格的结果，或多个不及格的结果在平均数的两侧，提示随机误差。随机误差常来源于技术问题（如：手工移液的不精密）或方法学问题（如：不稳定的检测温度，标本的携带污染，管道堵塞）。书写误差可造成单一（如：错误的拷贝）或多项（如：结果的变换）不及格的结果。三 、能力比对分析
能力比对分析（proficiency testing,PT）是室间质量评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主要内容，以保护病人的利益和公众的福利。PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力的活动。美国国会1988年临床实验室修正案（Clinical laboratory improvement amendment,CLLA′88）强制性地将PT作为实验室认可的主要内容之一。美国CLLA′88能力比对检验对临床生化的分析值要求见表4-6。
表4-6 美国CLIA'88能力比对检验对临床化学的分析质量要求
项目 可接受范围
丙氨酸氨基转移酶 靶值±20%
清蛋白 靶值±10%
总蛋白 靶值±10%
碱性磷酸酶 靶值±30%
淀粉酶 靶值±30%
天冬氨酸氨基转移酶 靶值±20%
胆红素 靶值±6.84mmol/L或±20%（取大者）
总钙 靶值±0.25mmol/L
氯 靶值±5%
胆固醇 靶值±10%
高密度脂蛋白胆固醇 靶值±30%
肌酸激酶 靶值±30%
肌酐 靶值0.265μmol/L或±15%(取大者)
葡萄糖 靶值0.33mmol/L或±10%(取大者)
甘油三酯 靶值25%
尿素 靶值±0.71或±9%(取大者)
尿酸 靶值±17%
铁 靶值±20%
乳酸脱氢酶 靶值±20%
镁 靶值±25%
钾 靶值±0.5mmol/L
钠 靶值±4mmol/L
血气PCO2 靶值±5mmHg或8%(取大者)
血气PO2 靶值±3S
血气pH 靶值±0.04
V =
变异指数VI计算公式不变，其中，T为靶值，其他符号与原公式相同。
当VI ≤ 400时,VIS = VI; 当VI ＞ 400时，VIS = 400，其主要目的在于防止由于个别过大的偶然误差造成对检测水平全面评价的假象。
在计算时，VIS只计整数位，并不带正负符号。
WHO对发展中国家在国际质评中的标准为：VIS＜50为优秀；VIS＜100为良好；VIS＜150为及格。我国的标准为：VIS＜80为优良；VIS＜150为及格。一般认为VIS＞200，表明结果中有临床上不允许的误差，VIS=400的测定结果会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。
（三）变异指数移动总均值
变异指数移动总均值（overall mean running variance index score, OMRVIS）是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。在全国质量控制会议的提案中，建议全国统一以最近3次质评活动的VIS的平均值为OMRVIS。这样只要坚持参加室间质评，即可不断得到新的OMRVIS,能真实地反映该实验室工作质量的变化。
（四）研究不及格室间质评结果的程序
实验室应系统地评价检验过程的每一方面。实验室应有识别、理解和纠正已发现任何问题所需处理的特殊步骤的书面程序。以发现本室测定的不足，改进以提高检测的准确性和可比性。
1．收集和审核数据 应审核所有的文件（包括仪器打印结果，工作单和以电子形式储存的有关数据）。处理或测试标本以及抄写结果的人员之间应互相审核。调查应包括：①书写误差的检查；②质控记录，校准状况及仪器功能检查的审核；③当可能时，重新分析和计算。如果没有保留原样本，实验室应从EQA组织者申请额外的质控物（如果EQA组织者有此物品提供时）；④评价该分析物实验室的历史性能。
2．问题分类 不及格结果可分为如下几种类型：①书写误差；②方法学问题；③技术问题；④室间质评物问题；⑤结果评价的问题；⑥经调查后无法解释的问题等。使用这一分类可帮助确保调查并没有省略潜在的问题。多个不及格的结果已偏向同一方向，提示系统误差，与方法学问题有关（如：不正确的校准，仪器设置），或干扰物质的问题（如：基质效应）。单个的不及格的结果，或多个不及格的结果在平均数的两侧，提示随机误差。随机误差常来源于技术问题（如：手工移液的不精密）或方法学问题（如：不稳定的检测温度，标本的携带污染，管道堵塞）。书写误差可造成单一（如：错误的拷贝）或多项（如：结果的变换）不及格的结果。三 、能力比对分析
能力比对分析（proficiency testing,PT）是室间质量评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主要内容，以保护病人的利益和公众的福利。PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力的活动。美国国会1988年临床实验室修正案（Clinical laboratory improvement amendment,CLLA′88）强制性地将PT作为实验室认可的主要内容之一。美国CLLA′88能力比对检验对临床生化的分析值要求见表4-6。
表4-6 美国CLIA'88能力比对检验对临床化学的分析质量要求
项目 可接受范围
丙氨酸氨基转移酶 靶值±20%
清蛋白 靶值±10%
总蛋白 靶值±10%
碱性磷酸酶 靶值±30%
淀粉酶 靶值±30%
天冬氨酸氨基转移酶 靶值±20%
胆红素 靶值±6.84mmol/L或±20%（取大者）
总钙 靶值±0.25mmol/L
氯 靶值±5%
胆固醇 靶值±10%
高密度脂蛋白胆固醇 靶值±30%
肌酸激酶 靶值±30%
肌酐 靶值0.265μmol/L或±15%(取大者)
葡萄糖 靶值0.33mmol/L或±10%(取大者)
甘油三酯 靶值25%
尿素 靶值±0.71或±9%(取大者)
尿酸 靶值±17%
铁 靶值±20%
乳酸脱氢酶 靶值±20%
镁 靶值±25%
钾 靶值±0.5mmol/L
钠 靶值±4mmol/L
血气PCO2 靶值±5mmHg或8%(取大者)
血气PO2 靶值±3S
血气pH 靶值±0.04
（一）方法
将未知标本分发给各实验室，并提供可靠的标准，对回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力。国际CLIA′88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控样本，TP在一年内，对于任一项至少可得15个测定结果。通过各实验室间持续的比较，作出结果判断。
（二）计算
针对某一项目的得分（score）：S1 =
对调查的全部项目的得分：S2 =
（三）判断
国际CLIA′88技术细则规定，S1、S2均应大于80，否则判为不满意，
且如果S1或S2连续两次或两次以上不满意，即为失败，对于某一个接受结果，不再进行优劣分级。
（四） 目的意义
1．目的 PT是对实验室常规工作进行评价的活动，目的是为了全面提高检验的质量。所以对PT调查的标本应完全按照病人标本一样对待，与病人标本同时进行分析，切忌互相核对结果，这样才能反映实验室真正的日常工作水平。各实验室就该与PT组织者密切合作，解决实验中出现的各种问题，不断提高检验质量。
2．意义 通过能力比对分析可获得本实验室与使用同一方法的其他实验室结果的差异，以及与做同一试验但使用不同方法的实验室结果比较的情况。此外，能力比对分析还可评价实验室的分析能力，监控实验室可能出现的技术问题，可作为实验室质量保证的外部监督工具。
PT方案的实施，极大地促进了临床实验室学科的发展，包括人员素质的提高，质量控制和质量管理保证体系的日渐丰富和完善，高质量仪器、试剂等产品的不断推新和广泛应用，国家参考系统（national reference system，NRS）的建立和人血清质控物的应用等。
将未知标本分发给各实验室，并提供可靠的标准，对回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力。国际CLIA′88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控样本，TP在一年内，对于任一项至少可得15个测定结果。通过各实验室间持续的比较，作出结果判断。
（二）计算
针对某一项目的得分（score）：S1 =
对调查的全部项目的得分：S2 =
（三）判断
国际CLIA′88技术细则规定，S1、S2均应大于80，否则判为不满意，
且如果S1或S2连续两次或两次以上不满意，即为失败，对于某一个接受结果，不再进行优劣分级。
（四） 目的意义
1．目的 PT是对实验室常规工作进行评价的活动，目的是为了全面提高检验的质量。所以对PT调查的标本应完全按照病人标本一样对待，与病人标本同时进行分析，切忌互相核对结果，这样才能反映实验室真正的日常工作水平。各实验室就该与PT组织者密切合作，解决实验中出现的各种问题，不断提高检验质量。
2．意义 通过能力比对分析可获得本实验室与使用同一方法的其他实验室结果的差异，以及与做同一试验但使用不同方法的实验室结果比较的情况。此外，能力比对分析还可评价实验室的分析能力，监控实验室可能出现的技术问题，可作为实验室质量保证的外部监督工具。
PT方案的实施，极大地促进了临床实验室学科的发展，包括人员素质的提高，质量控制和质量管理保证体系的日渐丰富和完善，高质量仪器、试剂等产品的不断推新和广泛应用，国家参考系统（national reference system，NRS）的建立和人血清质控物的应用等。
