新乡医学院第二附属医院（453002）　张秀明；邢志广

　　关键词：脑脊液；酶学检验

　　摘要：

　　1、神经元特异性烯醇化酶

　　1.1 急性脑血管病 神经元特异性烯醇化酶是中枢神经特异的蛋白质，定位于脑灰质神经细胞和末梢神经元，是脑缺血损伤后的一种重要指标^[1]。动物实验表明，脑脊液NSE可用来判断脑梗塞急性期脑损伤程度和鉴别脑的可复性与不可复性变化，这是许多现代影像学技术如CT 、MRI等所不能代替的^[2]。临床研究发现，急性缺血性脑血管患者的CSF-NSE水平较对照组显著升高，且NSE的改变与CT所示的梗塞面积高度相关，多发性梗塞后痴呆患者6个月后随访，CSF-NSE明显高于非多发性梗塞痴呆患者^[3]。故CSF-NSE测定可用于诊断急性脑血管病病灶大小、脑损伤程度和预后。

　　1.2 癫痫 Rabinowocz^[4]研究了痫样放电后NSE的变化，发现用痫样放电激活物刺激后，癫痫手术患者皮层EEG呈现痫样产电增多，CSF-NSE很快升高到基础值3-4倍，而血清NSE在60分钟后仍无明显变化，认为CSF-NSE是比血清NSE更好的痫性放电活动标志。Correale等^[5]对11例癫痫持续状态患者发作24小时内采集CSF和血标本进行NSE测定，发现CSF-NSE约是正常对照组的3倍，其中有9例高于正常结照组的上限，该组患者同一时刻的CSF-NSE高于血浆水平，另外作为血脑屏障完整性的指标CSF/血清白蛋白比率SE组高于正常对照组约7倍，其与CSF-NSE水平呈高度正相关，由此可见CSF-NSE是SE后脑损伤的敏感指标。

　　1.3 缺氧性脑损伤 Carcia -Alix^[6]对窒息的足月新生儿进行研究，发现CSF-NSE是一个可靠的早期估计脑低氧-缺氧损伤的指标。在第12小时和第72小时浓度与脑病的严重程度相关。国内朱凤莲等对47例新生儿缺氧缺血性脑病和CSF-NSE研究亦有类似发现。证明CSF-NSE是判断NHIH患儿脑损伤程度和预后灵敏而可靠的生化指标。Karkela检测了20例心源性脑缺氧缺血患者CSF和血清NSE。结果显示意识恢复者与意识未恢复者CSF-NSE浓度有显著差异，而血NSE无差异。作者认为CSF-NSE可用来判断脑损伤的程度和预后，血清中NSE没有价值。

　　1.4 Alzheimer^'s病和血管性痴呆 Blennow等^[9]对45例Alzheimer^'s病、19例血管性痴呆和45例正常人的血清和CSF-NSE水平进行测定，CSF-NSE含量AD组为（4.7±2.7）μg/L,VD组为(4.5±2.5)μg/L。均明显高于对照组（2.2±1.0)μg/L，P＜0.001，而AD和VD二组间无明显差异；血清NSE与CSD不相关。随后Pametti等的研究发现，AC组CSF-NSE水平与对照组无明显差异，但NSE 水平和认知缺损伤程度呈正相关。结果表明CSF-NSE水平对AD和VD的脑损伤程度判断的重要价值，但不能作为二者鉴别的诊断指标。

　　1.5 Creutzfeldt-Jakob病 最近，Zerr^[11]报道CSF-NSE浓度增高可作为Creutzfeldt-Jakob病的诊断指标之一，作者对58例CJD确认病例、46例可能病例、34例可疑病例和43例其它病例CSF-NSE水平进行了检测，以35μg/L作为临界值。四组病例NSE阳性率分别为79%、80%、59%和9%。CSF-NSE测定对CJD 的诊断敏感度为80%，特异性为92%。

　　1.6 其它 Mokunok^[12]对24例格林-巴利氏综合征患者进行的CSF-NSE动态检测发现，NSE正常者恢复快，高NSE者恢复慢，且有后遗症状。急性颅脑损伤伴有脑实质损害时，CSF-NSE明显升高，其水平高低还可反应患者预后的好坏；急性脑膜炎患儿CSF-NSE水平明显高于对照组，且升高的幅度也与预后直接相关；CNS器质性疾病、脑萎缩、CNS继发性肿瘤均可引起CSF-NSE含量升高^[1]。

　　2、肌酸激酶及其脑型同功酶

　　2.1 急性脑血管病 肌酸激酶脑型同功酶是脑组织细胞内的正常成分，急性脑血管病时病灶内细胞膜受到破坏，CK释入细胞间隙，再扩散至CSF，通过受损的血脑屏障进入血液，至CSF和血清中CK-BB活性迅速升高。脑血管病急性期尤其是病程3天以内其活性升高最明显，故此期间采集标本测定CK-BB活性有助于临床诊断病灶范围，程度及预后^[13]。若病程3天后其活性仍很高，则脑损伤原因可能依然存在，这可视为判断CNS再次受损伤的生化指标之一。Zinchenko等^[14]报道脑出血急性期的CSF-CK-BB活性明显高于脑梗塞急性期，且活性达峰值后，脑出血组CK-BB下降速度亦快于脑梗塞组。表明CSF-CK-BB对二者的鉴别有一定的意义。Haldres等报道，CSF-CK-BB活性与脑梗塞患者病情和存活患者神经功能状况有关，测定其活性有利于临床准确判断脑梗塞患者病情及预后。Ruzekskocir等研究了148例中风患者后发现，脑出血患者CSF-CK-BB活性大幅度升高，脑梗塞患者CSF-CK-BB活性中度升高皆为预后不良的征象，若其活性正常者预后良好。

　　2.2 缺氧性脑损伤^[1，8，17] 各种原因引起的心脏停搏时间过长，脑缺氧或坏死严重时，CSF-CK升高幅度与病情轻重相关；经心脏复苏后24小时仍持续昏学者CK量最高，而意识恢复者只有（6.7±1.2)μg/L；若以17μg/L为临界值，则其阳性预测值为95%，阴性预测值为77%。新生儿因产程窒息引起的缺氧性脑病，故CSF-CK明显升高，若达对照值3.7倍者，半数病例预后不良，含量大于80μg/L者多数患者死亡或有严重后遗症，若以CSF-CK-BB来判断预后，其敏感性为76%，特异性为97%，CSF-CK测定可能用于缺氧缺血性脑损伤程度及预后的判断。

　　2.3 脑外伤 CSF-CK-BB活性测定可作为一种新的评定脑损伤严重程度和患者预后的诊断参考指标。脑外伤后期CSF-CK-BB活性明显升高，并与脑损伤严重程度和患者死亡相关，而与颅内压增高无关，酶活性与伤情估计GCS评分成反比例关系。单纯颅脑损伤与颅脑复合伤比较酶活性无显著差异^[18]。脑外伤术后和脑肿瘤术后患者CSF-CK和CSF-CK-BB活性均明显增高^[19]。

　　2.4其它 黎永新等^[20]报道化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑肿瘤患者CSF-CK均明显升高，化脓性脑膜炎尤其为显著，CSF-CK活性测定可作为中枢神经系统疾病鉴别诊断的论据之一，连续动态测定有助于病情判断。

3、天门冬氨酸氨基转移酶

　　微管相关蛋白tau蛋白是神经元变性的一个敏感指标。最近Riemenschneider等^[21]对39例AD组，12例其它原因引起的痴呆病组和30例对照组患者进行了CSF-tau蛋白和天门冬氨酸转移氨酶活性测定，发现痴呆病例组CSF-tau蛋白均明显高于对照组，而AD组比其它原因引起的痴呆组升高更明显；AST组明显升高；tau蛋白与AST联合检测对AD的诊断特异性为83%，而单纯检测tau蛋白的特异性仅为50%。因此AST比tau蛋白对AD的诊断特异性更强，要排除其它疾病引起的AST升高情况下，可将AST作为AD诊断的一个辅助生化指标。

　　4、磷酸已糖异构酶

　　磷酸已糖异构酶是糖分解代谢的重要酶，催化磷酸醛和磷酸酮糖之间的变构反应，脑组织PHI活性为血清酶活性的500倍，该酶主要来自白细胞尤其是嗜中性粒细胞。高宝勤等^[22]检测了15例化脓性脑膜炎，14例病毒性脑膜炎或脑炎，23例非神经疾病患儿的CSF活性，三组患儿CSF-PHI活性分别为（407.0±76.1)U/L,(15.0±3.5)U/L和(7.1±1.0)U/L,化脓性脑膜炎组明显高于其它二组(P＜0.01)，后二组无明显差异，表明CSF-PHI活性测定对化脓性脑膜炎的诊断及其与病毒性脑膜炎或脑炎的鉴别诊断具有重要价值。

　　5、谷氨酸脱羧酶

　　谷氨酸脱羧酶是中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸的合成限速酶。近年来的研究表明，CSF-GAD是脑内GABA能神经功能和机体内源性抗癫痫机制强度的生化指标。侯国庆等^[23]报道，癫痫组31例患者CSF中GAD活性为（16.1±7.5)nmol/L,显著高于正常对照组(8.4±4.0)nmol/L(P＜0.01)；癫痫组病程大于3年者CSF-GAD活性显著高于3年以内者(P＜0.05)。

　　6、腺苷脱氨酶

　　CSF-ADA主要来自白细胞和淋巴细胞。化脓性脑膜炎时，富含ADA的白细胞游离至CSF中使CSF-ADA活性升高，其阳性率为64%^[1]。Chauta等报道，结核性脑膜炎患者CSF-ADA活性明显升高，阳性率可达80-90%^[24]。最近罗蔚峰等报道结核脑膜炎组CSF-ADA含量明显高于病毒性脑膜炎组和正常对照组，若以8U/L为阳性临界值，正常对照组和病毒性脑膜炎组均100%阴性，结核性脑膜炎91%阳性，灵敏度为91%，特异性为100%；鞘内注射异烟肼治疗的结脑患者，CSF-ADA在抗痨治疗后第3-12天达到最高值，达峰值后随着病情改善逐渐降低。表明CSF-ADA与抗痨治疗和病情发展有一定关系^[25]。

　　7、乳酸脱氢酶及其同功酶

　　CSF中乳酸脱氢酶活性约为10.5U/L，新生儿略高。凡有脑组织坏死时，CSF-LDH明显升高，特别是细菌性脑膜炎患者CSF-LDH可高达805U/L，远高于病毒性脑膜炎，原与血清相似的同功酶谱转变为与粒细胞相似的同功酶谱，病毒性感染时CSF-LDH及其同功酶基本正常，可资鉴别^[1]。无论细菌性或病毒性感染，若患者CSF-LDH显著升高，均系脑实质细胞广泛坏死所致，结合临床病情有预后意义。

　　脑梗塞、脑出血或蛛网膜下腔出血的急性期患者CSF-LDH明显升高，并随病情恢复而下降，借此可与癌源性昏学、瘫痪患者CSF-LDH随病情严重呈进行性升高等区别^[26]。CSF-LDH， 同功酶测定还可作为急性缺血性脑血管病患者疗效和病情判断的指标，该病患者CSF-LDH同功酶的变化最主要是LDH₁、LDH₂和LDH₃升高，LDH₄和LDH₅无明显改变，随着治疗及病情好转，LDH_1/LDH₂的比值明显下降^[27]。

　　癌性脑膜炎和大脑转移瘤患者CSF的LDH_1/LDH₂平均比值小于1，分别为0.653和0.82，而原发性良性或恶性肿瘤患者及对照组，该平均值则大于1，癌性脑膜炎的CSFLDH_1/LDH₂比值显著低于继发性脑转移瘤患者^[28]。据此认为，CSF的LDH_1/LDH₂比值可用于脑转移瘤和癌性脑膜炎的辅助诊断指标。

　　脱髓鞘病尤其是多发性硬化症的急性期或病情恶化期，CSF-LDH明显升高，缓解期下降，因此CSF-LDH测定可用于判断多发性硬化症的疾病的活动期，此外在颅脑外伤，脑肿瘤、脑积水和CNS退行性变时也可升高。

　　8、α₁-抗胰蛋白酶

　　α₁-抗胰蛋白酶（α₁-AT)是一种急性炎症反应性糖蛋白，存在于血清和多种体液中。正常人CSF-α₁-AT很难测出。当CNS病变时，CSF-α₁-AT可增高，以化脓性脑膜炎时增高最为显著，可达正常人的175倍，其次为结核性脑膜炎，约在正常人的65倍。化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑出血和脑栓塞患者CSF-α₁-AT和总蛋白水平呈相关，脑出血和脑栓塞患者CSF-α₁-AT/血清α₁-AT比值与CSF白蛋白/血清白蛋白比值呈正相关^[30]。因此CSF-α₁-AT可作为中枢神经系统鉴别及血脑屏障完整性的诊断指标之一。

9、疾病诊断学中CSF酶学指标的选择

　　综上所述，CSF酶类测定对CSF疾病的诊断与鉴别诊断、病情判断与预后有重要价值，应引起临床工作者的高度重视。现将常见CNS疾病的CSF酶学指标的选择归纳于附表，供同道参考。

　　附表 疾病诊断学中脑脊液酶学指标的选择

疾病名称	脑脊液酶
细菌性与病毒性脑膜炎的鉴别	lDH及其同功酶，PHI，α1-AT
结核性脑膜炎	aDA
临床诊断中风范围、程度及预后	nSE，CK 及CK-BB
缺氧性脑损伤、脑外伤	nSE，CK 及CK-BB
greutzfeldt-Jakob病	nSE
痴呆的鉴别	nSE，AST
癫痫	nSE，GAD
原发性或继发性脑恶性肿瘤	nSE，LDH及其同功酶

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