［关键词］ 仪器分析；血细胞分析仪；尿沉渣
近年来，医院检验科的常规检验工作中，由于先进仪器不断涌现、更新，不仅工作效率大大地提高了，检验时间也缩短了，减轻了操作人员的工作强度，也方便了患者，使临床检验工作面貌一新。但是有的工作人员过分地依赖仪器报告的数据，不进行适当的手工操作加以确定，给临床和患者带来许多问题。所以，我认为提倡仪器分析同时不能忽视手工操作。简单归纳为以下几方面。
1 使用血细胞分析仪同时不能忽视显微镜下细胞观察
在50年代以前，主要使用手工显微镜计数的方法进行，包括将血液稀释用显微镜计数红细胞、白细胞、血红蛋白与试剂结合形成衍生物比色定量及手工推片、染色、显微镜目测法做细胞分类。手工法细胞计数不但费时费力，实验结果的精确性、准确性也受影响，难以在大批量标本检查时及时发出报告。50年代库尔特先生利用电阻抗原理，设计了血细胞计数仪，使细胞的计数精密度提高3倍～5倍，避免了繁重的目视计数，70年代以后，由于计算机技术的飞速发展，血细胞分析仪进展也很快，除了细胞计数自动化以外，还可将血小板、红细胞、白细胞的体积分布直方图或散点图打印出来，并可以对于白细胞进行分类。但是两分类、三分类仪器原理仅是利用电阻抗原理，白细胞“分类”实际上是根据体积大小的分群，其测量的标准只是根据细胞体积的大小，而体积大小并不是细胞形态唯一的指标。比如经溶血剂作用后有些嗜碱细胞可落入小细胞群，而大淋巴细胞可落到“中间”或“大细胞群”，显微镜下单核细胞较粒细胞体积大而经溶血剂作用后，粒细胞大于单核细胞的体积，因此在解释血细胞分析仪白细胞“分类”的结果时应视为所谓“淋巴”，在仪器分类时只认定为小细胞群，在这群体中可能90％白细胞是淋巴细胞，而绝不是均一细胞群体，在病理情况下这种差异更大，这种情况下仪器不能代替显微镜涂片检查，检查者应密切观察白细胞直方图的变化。异常的直方图只是提示检查者粗略判断细胞比例变化或有无异常细胞明显出现，进而在显微镜中注意这些变化，或在正常人体检中筛选是否需要进一步血涂片检查，通常称之为“粗筛”。另外，白细胞直方图的变化也可以反映某些人为或病理的变化干扰白细胞计数和分类计数。比如周围血出现有核红细胞或巨大血小板，采血时由于技术原因造成血小板聚集或某些病理因素使红细胞膜对溶血剂有抵抗作用，使红细胞溶血不完全，以至检测标本中有大量红细胞膜碎片，这些情况都可使白细胞直方图在50 fl以下区域出现一个或大或小的峰。因此当实验结果出现这种图形时，提示白细胞计数和分类计数均不准确，需要采取相应的手工操作进一步检测。小红细胞和大血小板的存在对血小板数及MPV检查也有很大的干扰，因为红细胞与血小板在一个测试系统测量。当待测标本中小细胞增多或出现细胞碎片，或血小板聚集时，影响实验结果，血小板体积直方图均能反映这些变化。因此，在发出血小板报告之前，首先要观察其图形是否正常，如为异常的图形，均应检查血液是否有血小板聚集，必要时做血涂片检查是否有小红细胞或大血小板增多的现象。五分类仪器由于采用除电阻抗原理外,还吸收了电导,光散射原理,形成所谓的VCS技术，甚至有的仪器还应用了射频技术,细胞化学染色技术,多角度偏振光散射技术。对于白细胞分类更细致，不仅可以把5种白细胞分类而且可将幼稚细胞与正常细胞分类，但是幼稚细胞种类无法一一分清，仍然需要在镜下人工分类才能准确地知道幼稚细胞种类。因此当今最先进血液分析仪对病理状态下的血细胞分类只能是一种过筛，尚不能取代显微镜检查，所以必须用显微镜作白细胞确诊和分类［1］。
2 使用尿液分析仪同时不能忽视尿沉渣镜检和手工操作尿液分析
目前大多使用尿液分析仪，对于使用8 A的仪器来讲，用显微镜检查每一份尿液沉渣是必须的。对于10 A或11 A的仪器来讲，虽然仪器中可以检测白细胞和红细胞，但是有一定的假阳性和假阴性，而且仪器不能检测管型和结晶，因此，也需要做显微镜检查。我国检验学会规定凡红细胞、白细胞、蛋白和亚硝酸盐4项干化学检查中有其中任何一项不正常者都应进行显微镜检查，并以显微镜检查报告为准。也就是说，只有干化学法检测尿液红细胞、白细胞、蛋白和亚硝酸盐4项检查均阴性(正常)时，检验人员可不做显微镜检查(复查)。事实上，还有一定数量的医院由于门诊量大，再加上对于仪器依赖，并未按规定操作，因此检查结果的可靠性难以保证。众所周知，尿液的干化学检查仅是尿液检查的过筛试验，特别是蛋白质检查，仅对于白蛋白敏感，对球蛋白并不敏感［2］，所以并不能做为泌尿系统疾病的诊断试验，尿沉渣分析仪是用显微镜或专用设备对尿液有形成分检查的仪器，虽然种类不同原理也不同，均可对尿沉渣中的红细胞、白细胞、管型、细菌进行计数，做出定量报告，但是对病理性管型、异常细胞和结晶等不能做分类检出，并且仍然需要有经验的检验人员通过图像进行分析处理，仍然需要检验人员有过硬的镜下识别能力。该仪器仍属过筛试验，不能完全取代显微镜下形态学检查，所以是不是有了尿沉渣分析仪,我们就可以完全依靠它,而放弃显微镜检查呢?显然不能这样，更何况,仪器不能对白细胞进行分类计数,而尿液中白细胞的分类检查对临床诊断感染性疾病和免疫性疾病是非常关键的。
3 其他仪器也仍需人工识别能力的辅助
功能显微图象分析系统,除了可以对骨髓细胞进行形态学分析,还可以对染色体,精子进行分析,当然这些分析都是计算机模拟进行的,准确度多在90%左右,但对疑难病例和不典型的形态学变化,仍需要人工检查。因此，在临床实际工作中，不能过分依赖仪器分析，特别是在临床检验工作中，不论生产厂家采取什么样的技术和措施,仪器如何升级换代，都代替不了人工显微镜下对细胞形态的真实观察。必须要求我们的具体操作者，严格按照规范化操作程序进行，在必要时一定用手工方法对于仪器作补充，而且这些程序必须文件化，写入实验室操作手册,每个人都必须严格执行，这样才能统一标准，结果才有可比性，才能使得实验结果有可靠性。
参考文献：
［1］ 罗春丽.临床检验基础［M］.人民卫生出版社，5758.
［2］ 刘成玉.临床检验基础实验指导［M］.人民卫生出版社，116.
(苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009)
