关键词:心肌生化标志物  心肌梗塞  系统评价

Evidence Based Cardiac Markers and Decision -Making

Li Pin&Peng Zhiying The Dept.of Lab.Medicine  The Firsr School of Medicine WCUMS  Sichum CherIgdu 610041
Liu Guanian  The Dept of Clinical Epidemiology  The Firsr School of Medicine  WCUMS

Abstract There is systematic review evidence for use CK-MB，myoglobin，cardiac troponin TOTnT)and cardiac troponin I(cTnI)for diagnosis of mycardial infarction (MI)and riskstratification of the acute coronary syndromes.CK-MB mass for diagnosis of MI yieldded aclinical sensitivity and specificity are 98.8%and 89.6%respectively for sampling at 12·48hours.Myoglobin has high negative predictive value and high sensitivity 2·6hours after presentation.Clinical sensitivity and specificity of cTnI are90%and 97%respectively for sampling over 12hours after symptoms onset.cTnT had a sensitivity of 98.2%for diagnosis of MI with lowerspecificity due to detection of minor myocardial injury.Both cTnT and cTnI are more useful for stratifying risk in acute coronary syndrome patients than CK-MB.

Key words cardiac biochemical markers， myocardial infarction， systematic review

循证医学目前已成为医学中的一个时髦术语，它强调从合理的数据中科学地提炼信息，以及描述确定各种诊断和治疗方案结果可靠性的过程。只有当数据来自于回答特殊问题的临床试验中，才能转化为有价值的信息。按照世界卫生组织(WHO)的指南，根据临床症状、心电图(ECG)的改变和生化标志物的升高和下降诊断心肌梗塞(MI)。据该标准，有三分之一以上症状不典型的病人不能确切诊断，而且最后诊断为MI的病人仅有50%以下有心电图的异常。

CK-MB质量、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白T（cTnT)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)是目前认为较好的心肌损害标志物，可用于诊断MI、评价溶栓治疗的效果、评价再栓塞或栓塞范围和危险程度。对其进行系统评价，有益于最佳的使用这些标志物于心肌梗塞(MI)的诊断和急性冠状动脉综合症(从可逆或微小心肌损害的不稳定心绞痛到广泛的心肌坏死、ST段升高的MI)的危险分级。

Meta-分析显示，在症状发生后的12－48小时采样分析，CK-MB质量的临床灵敏度和临床特异性分别是96.8%和89.6%，CK-MB对于诊断不稳定心绞痛无效[1]。由于肌肉组织也含有较高的CK-MB(达3%)[2]，降低了其特异性。

肌红蛋白:因其分子量小、组织中含量高、清除速度快，是评价急性冠状动脉综合症的最早的生化标志物。但因心肌中肌红蛋白的氨基酸序列与肌肉中的相似，所以其特异性较差。使用该标志物的最佳战略是利用其高的阴性预示值(NPV)和临床灵敏度。MI症状发生后的2-6小时采样分析，肌红蛋白的阴性预示值可达94%，明显高于CK-MB质量(P<0.03)和cTnT(P<0.01)[3]。表一列举了对972个病人(其中218人已确诊为MI)的研究，来评价肌红蛋白的阴性预示值(NPV)。

表一肌红蛋白的阴性预示值研究报告

研究	病人数量(MI病人数)	NPV(%)
Am Ernerz Med1994；24:665·671	189（22）	97
Am Emerg Med199424:704·708	133（22）	97
Lancet 1993;342:1554	173(81)	92
Ann Emerg Med1996;27:1·7	190（21）	99
Am J Emerg Med1887;15:14-19	101(20)	97
Arch Pathol Lab Med1998;122:245·251	97 (27)	94
Am Jclin Path1995;104:472-476	89(25)	100

表二为美国食品及药品管理局对cTnI和CK-MB质量的临床灵敏度的评价结果。该结果显示了在MI症状发生的0-11小时采样分析cTnI和CK-MB，诊断MI的临床灵敏度CK-MB明显高于cTnI(cTnI和CK-MB临界值分别为1.5ug/L和5.6ug/L)，但MI症状发生后12小时采样分析，cTnI和CK-MB的诊断灵敏度没有差异。0-47小时内采样分析cTnI，MI的诊断特异性可达98.9%[4]。该研究还说明，除非第一次结果就超过了临界值，应对疑MI的病人进行系列采样分析，;MI症状发生后12小时采样分析cTnI，可达最佳的临床灵敏度。不同的方法，临界值可能有十倍之差，应注意方法的标准化。

表二不同采样时间cTnI和CK-MB诊断MI的临床灵敏度比较

	0-4小时*	5-11小时**	12-23小时	24-47小时
	n=74	n=123	n=178	n=108
CTnI	18.9	71.5	91.6	97.2
95%可信限	10.8-29.7	62.7-79.3	86.5-95.2	92.1-99.4
CK-MB	37.5	83.8	92.7	89.7
95%可信限	26.4-49.7	75.8-89.9	87.8-96.0	92.4-94.8
*CK-MB诊断MI的临床灵敏度明显高于cTnI(P=0.012)
**CK-MB诊断MI的临床灵敏度明显高于cTnI(P=0.021)

Meta分析显示，MI症状发生后12小时测定cTnT，临床灵敏度可达98.2%，与CK-MB质量没有显著差异，但cTnT的临床特异性(68.8%)明显低于CK-MB(P< 0.001)[1]。可能的原因是不稳定心绞痛引起微小的心肌受损，使cTnT超过临界值而降低了其临床特异性。这一结果有助于鉴定不稳定心绞痛。应用cTnT的最佳采样时间是症状发生后8-12小时。

cTnT和cTnI测定有助于选择治疗或干预方案[5]。入院时cTnI(使用临界值0.4ug/L)是42天死亡率的独立危险因子[6]，需准确记录采样时间。症状发生后1.5小时cTnT是30天死亡率的独立危险因子，CK-MB质量测定对于危险分级没有作用[7]。8小时cTnT测定可预测一年后的死亡率，16小时cTnT测定可增加30天和一年的死亡率预测能力。没有必要既收集8小时又收集16小时的样品分析[8]

对770名急性冠状动脉综合症患者入院时的心电图(ECG)、cTnT和cTnI分析，预测30天的死亡率，如表三。可见如单独使用某项指标，cTnT有最强的30天死亡率预测能力；当cTnT加到ECG和cTnI模式中，30天死亡率预测能力明显提高(P=0.045):cTnI加到ECG和cTnT模式中，30天死亡率预测能力没有明显提高(P=0.675):当ECG加到cTnT和cTnI模式中，30天死亡率预测能力明显提高(P=0.019)。
Meta分析揭示，症状发生后12小时采样，cTnT和cTnI对于预测非致死性MI没有差异，如表四所示。

表三cTnT、cTnI和ECG相对值预测30天死亡率

模式	变异指标	齐方差	P值
	cTnT	21.0	<0.00l
	ECG	14.2	0.003
	cTnI	12.3	0.002
	增加变异指标	附加齐方差	P值
cTnI+ECG	cTnT	8.03	0.045
cTnT+cTnI	ECG	9.96	0.019
cTnT+ECG	cTnI	0.84	0.675

表四症状发生后12小时分析cTnT和cTnI的累积Meta分析

标志物	病人总数	机遇比	95%可信限	齐方差
cTnT	2847	2.7	2.1-3.4	66
cTnI	1901	4.2	2.7 –6.4	42

表五总结了不同的样品采集时间分析心肌标志物的主要临床意义。利用肌红蛋白高的阴性预示值，在早期采样分析，以排除MI。尽管CK-MB也列于表中，但cTnT和cTnI最终可能代替CK-MB，除了因它们有高的临床灵敏度和临床特异性外，还因能用于危险分级。无论是MI诊断还是危险分级，最有经济效益的分析cTnT和cTnI的时间是MI症状发生12小时以后。

表五心肌标志物分析的采样时间和临床应用

入院后时间	肌红蛋白	CK-MB	cTnT	cTnI
入院时	X	X	X	X
2-6小时	X
6-12小时		X	(X)	(X)
12-24小时		X	X	X
临床应用	NPV排除MI	MI诊断	危险分级和MI诊断	危险分级和MI诊断

以上提供了肌红蛋白、CK-MB、cTnT和cTnI对于MI诊断和急性冠状动脉综合症的危险分级的证据。必须强调，样品采集时间、研究人群状况和临界值对于结果判断至关重要。

参考文献

(1)WU AHB，Lane PL Metaanalysis in clinical chemistry:validation of cardiac troponm T as a marker for ischernic heart diseases.Ciin Chern199511:1228-33.
(2)Ingwall JS，Kramer MF  Fifer MA，Loren BH，Shemin R，GrossmanW.Allen PD.The creatine kinase system in normal and diseased human myocardium  Nengl JMed1985;313:1050-4.
(3)De Winter RJ，Koster RW，Sturk A，Sanders GT Value of myoglobin，troponin Tand CK-MB mass in ruling out myocardial infarction in the emergency room.Circulation 1995;92:3401-3407.
(4)Package Insert·Stratus Cardiac Troponi-I Fluorometric Enzyme Immunoassay-Copyright 1998.Dade Behring Inc.
(5)Hamm CW，Heeschen C，Goldmann BU，Barnathan E，Simoons ML Value oftroponins in predicting therapeutic efficacy of Abciximab in patients with unstableangina.Abstract.J Am Coll Cardiol 199831:185A.
(6)Antman EM，Tanasijevic MJ，Thompson B，Schacman M，Mccabe CH，Cannon CP et al. Cardiac-specific troponinI levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med1996;335:13428.
(7)OhnamEM，Armstrong PW，Christenson RH，Granger CB，katus H，Hamm CW etal. Risk stratification with admission cardiac troponin T leves in acute myocardial ischemia.N Engl J Med1996;335:1333-41.
(8)Newby LK，Christenson RH，Ohman EM et al.Value of serial troponin T measuresfor early md late stratification in patients with acute coronary syndromes.Circulation1998;98:1853-1859