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在乙肝病毒(HBV)感染的不同时期及随着机体免疫功能的变化,患者血清中乙肝病毒抗原抗体发生相应的动态变化,其临床意义也不同,常见的模式和意义如下。
1. 大三阳(HBsAg、HBeAg和抗HBc阳性):是HBV 活动性复制的标志,肝组织中的HBV很不稳定,时常在复制和静止期交替。根据HBeAg向外周血液中释放的时期不同,其传染性和临床意义也不同。①在HBV复制的早期或活动期,HBeAg的含量逐渐升高,此时抗HBc IgM多为阳性,HBV DNA含量很高,肝脏功能多存在损伤,也是机体发生免疫应答的重要标记,此时临床上可进行清除病毒治疗;②在HBV复制停止或下降期,血循环中的HBeAg虽然持续阳性,但含量逐渐下降,此时血清中的HBV DNA含量处于下降期或呈阴性,肝脏损伤处于修复期或肝脏功能检测指标正常。因此对HBeAg进行动态测定具有重要临床意义;③部分HBV 感染者在感染早期,因C区变异或选择性体液免疫缺陷等原因,血清中的抗HBc抗体一直阴性,此时HBsAg和HBeAg含量很高,应列为活动性复制期,循环中的HBV DNA含量处于高水平,其临床意义和预后尚不十分清楚。
2. 大三阳伴抗HBs抗体阳性:此种模式并非检测错误。在HBV感染急性期、活动期和感染者免疫系统具有应答时,大三阳的乙肝患者循环中存在急性抗HBs-IgM抗体,常与大分子的HBsAg结合成HBsAg/IgM复合物,抗HBs抗体的含量处于低水平,并非是中和性的IgG抗体,不是血清转换的标记,而是机体免疫清除的重要信息。根据HBsAg/IgM复合物存在的时期和迁延的时限不同,有不同的临床意义,结合HBV DNA含量和肝脏功能的变化可准确判断疾病发展的时期,依据感染者的免疫清除功能不同,预后各异,对临床诊疗意义重大。如果抗HBs抗体水平和HBV DNA同时很高,应考虑是不同HBsAg亚型病毒的双重感染,此种情况在临床中非常少见。
3. 小三阳(HBsAg、抗HBe和抗HBc阳性):HBV感染与机体免疫系统的长期应答之后,HBeAg和抗HBe抗体发生血清转换,肝脏组织中的HBV多处于静止状态,此时循环中HBV DNA多呈阴性。小三阳伴循环HBV DNA阳性的患者,HBV DNA的含量处于低水平,要高度怀疑HBV活动性复制。
4. 小三阳伴抗HBs抗体阳性:根据抗HBs抗体含量的水平不同,有不同的临床意义,含量较高者,要考虑不同HBsAg亚型HBV的双重感染,HBV DNA常呈阴性;含量较低者,应参考抗HBc IgM和HBsAg/IgM的检测结果,后者阳性应考虑是HBV活动性复制期。
5. HBsAg和抗HBc阳性:在HBeAg和抗HBe抗体发生血清转换过程中,肝组织中的HBV因处于静止期而无新的HBeAg释放到外周循环中,外周的HBeAg被中和而消失,血清中尚无抗HBe抗体检出,因此存在1~2周或更长的HBeAg和抗HBe抗体同时阴性期,此时患者体内的HBV处于不稳定状态。如果循环中HBV DNA阴性,表示外周HBV被清除,不久将出现抗HBe抗体阳性,即变成小三阳的稳定模式;如果HBV DNA阳性,要注意存在HBV的变异和活动性复制,此时肝脏组织多存在免疫损伤,临床治疗应尽可能缩短这一时期,避免肝脏反复受损导致肝脏纤维化的形成。
6. 抗HBc单项阳性:根据抗HBcIgM和IgG的不同,有不同的临床转归和预后,在疾病复制期,可转化为HBsAg阳性,循环HBV DNA阳性;但大部分患者继而发展为抗HBs抗体阳性,标志HBV被清除而处于痊愈的稳定恢复期。
7. 其他抗体阳性模式:HBV 感染者如处于HBsAg和HBeAg阴性,其他抗体阳性的任何模式时,则循环中的HBV DNA处于阴性状态,如果HBV DNA检测阳性,应考虑检测错误或污染。此种模式的人群绝大多数彻底痊愈,较少再次发生HBV的活动性复制。
8. 关于大三阳而HBV DNA阴性的临床意义:近年来由于各种抗病毒药物特别是拉米夫定的应用,循环中HBV DNA的消失与HBeAg的血清转换时限和过去有明显不同,循环中的HBV下降至检测范围以下,而HBeAg持续阳性,此类患者的预后较复杂,其临床意义尚待进一步研究。
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