董方 张美和 甄景慧
摘 要 目的：了解北京儿童医院临床分离细菌种类分布及对抗生素耐药性变化。方法：对1998－2002年我院住院患儿所有分离菌株进行分析，药敏试验使用纸片扩散法和MicroScan微生物分析仪检测，按照美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）2001的标准进行。结果：革兰阳性菌感染呈上升趋势，其中以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）和肠球菌为主，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）74.6％－87.3％；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）降至7.3％，屎肠球菌和粪肠球菌高度耐氨基糖苷类的（HLAR）分别为79.6％、63.9％；耐万古霉素肠球菌（VRE）1.0％，革兰阴性菌对青霉素类、头孢菌素耐药率高，产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌在40.7％－49.5％间；肺炎克雷伯菌在56.6％－78.1％间。结论：目前儿童细菌感染以革兰阳性菌居多，CNS和肠球菌属多重耐药现象严重，ESBL检出率高于成人。儿童细菌感染的耐药性也很严重，监测细菌分布和耐药性变化非常重要，应加强耐药性监测及合理使用抗生素，以有效控制细菌感染和耐药性播散。
关键词：微生物；抗生素；耐药性；多重耐药
Sureillance of clinical bacterial isolates and bacterial resistance in BeijingChildren's Hospital in 5 years
董方 张美和 甄景慧
Dong Fang，Zhang Meihe，Zhen Jinghui. Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences，Beijing 100045，China
Abstract
Objective：To investigate the common pathogens of isolate from in patients and bacterial resistance profile in Beijing Children's Hospital.
Methods：All the bacterial isolates from 1998 to 2002 were analyzed in our hospital. Susceptibility test were performed using Kirby－Bauer method and MicroScan microbiological system.Resultswere analyzed according to the guidelines of NCCLS.
Results：Gram－positive bacteria became important pathogens of nosocomial infection. CNS and Enterococcus were the prominent pathogens. Methicillin－resistant coagulase－negative Staphylococci（MRCNS） rate were 74.8％－87.3％；Methicillin－resistant Staphylococcus aureus（MRSA）rate were 7.3％.High－level aminoglycoside resistant（HLAR） strains accounted for 79.6％ and 63.9％ of E.fecium and E.fecalis. The vancomycin－resistant Enterococcus was 1.0％. Gram－negative bacilli exhibit a high resistance to penicillins and cephalosporins. Extended－spetrum ?－lactamase stains accounted for 40.7％－49.5％ of E.colis and 56.6－78.1％ of K.pneumoniae.
Conclusions：Gram－positive bacteria became common in pediatric patients. Multi－drug resistance of CNS and Enterococcus is serious problem. Detection rate of ESBL in children were higher than those in adults. There is a serious situation of bacterial resistance in children. It is very important to monitor the distribution of bacteria and their resistance to antibiotics. We must detect the resistant bacteria rapidly and use antibiotic rationally，so as to control the dissemination of bacterial infection and its resistance in children.
Key word：Microbial；Antibiotics；Resistance；Multi－drug resistance
随着抗生素的广泛应用，细菌的耐药性迅速增长，已成为全世界广泛关注的热点[1]，也是临床使用抗生素必须考虑的问题之一。儿科感染性疾病中，病原菌对抗菌药物的耐药已成为严重问题[2]，了解儿科临床分离细菌分布及耐药特征，对指导临床合理使用抗生素具有十分重要的意义。本研究对北京儿童医院五年住院患儿中分离出细菌的种类分布及对抗生素耐药性进行总结和分析，以供临床参考。
材料方法
菌种来源
1998－2002年我院住院患儿送检的所有标本中初次分离的各种细菌。
细菌鉴定
经常规生化鉴定或MicroScan微生物分析仪鉴定，ESBLs的检
测使用美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）推荐的标准纸片扩散法进行筛选和确证试验。
测使用美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）推荐的标准纸片扩散法进行筛选和确证试验。 药敏试验
使用纸片扩散法和MicroScan微生物分析仪检测，严格按照美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）1998－2002规则及标准进行，药敏纸片由北京天坛生物制品检定所提供。
质量控制
使用标准菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希氏菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，肠球菌ATCC29212，肺炎克雷伯菌ATCC700603。
数据分析
使用WHONET5软件进行分析。
结果
一、菌种的分布
每年分离出细菌的情况：从1998－2002年依次为革兰阳性菌41.4％，45.4％，46.8％，52.2％，55.3％；革兰阴性菌56.5％，51.6％，51.4％，46.3％，41.9％；真菌2.1％，3.0％，1.8％，1.5％，2.8％。
每年分离出细菌的构成比：见表1。每年分离出的细菌中革兰阳性菌列
前3位是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、肠球菌、金黄色葡萄球菌；革兰阴性菌列前3位是大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。
前3位是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、肠球菌、金黄色葡萄球菌；革兰阴性菌列前3位是大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。 不同来源标本中分离出细菌的情况：五年从不同来源标本分离出的细菌种类差异较大，血液以CNS、肠球菌为主；尿液以大肠埃希氏菌、肠球菌居多；上、下呼吸道铜绿假单胞菌、不动杆菌位前列；脓汁、伤口分泌物以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为主，其次为铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌，见表2。
二、细菌对抗生素的耐药性
常见革兰阳性菌耐药性 葡萄球菌见表3，肠球菌见表4。
常见革兰阴性菌耐药性 大肠埃希菌和肺炎克雷伯氏菌见表5，铜绿假
单胞菌见表6，阴沟肠杆菌见表7。1999－2002年检出产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌的百分率依次为45.5％，40.7％，49.5％，41.4％；肺炎克雷伯菌的百分率依次为78.1％，56.6％，64.2％
单胞菌见表6，阴沟肠杆菌见表7。1999－2002年检出产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌的百分率依次为45.5％，40.7％，49.5％，41.4％；肺炎克雷伯菌的百分率依次为78.1％，56.6％，64.2％讨论
五年中我院革兰阴性菌分离率从56.5％降至41.9％，革兰阳性菌逐年增加从41.4％升至55.3％，并且2001、2002年超过革兰氏阴性菌占大多数，可见革兰氏阳性菌感染呈上升趋势。其中主要
是肠球菌的分离率逐年上升，文献报道肠球菌感染的发生与长时间住院、头孢菌素类和其它广谱抗生素的应用有关[3]，对于儿童屎肠球菌的检出高于粪肠球菌，不同于成人。
是肠球菌的分离率逐年上升，文献报道肠球菌感染的发生与长时间住院、头孢菌素类和其它广谱抗生素的应用有关[3]，对于儿童屎肠球菌的检出高于粪肠球菌，不同于成人。 各种标本中分离出细菌的种类与国内成人相关报道基本一致[4]。
五年从住院患儿分离出细菌耐药率无急剧上升趋势，但各种细菌分别呈现出较高水平的耐药，个别细菌同时对多种抗生素具有多重高度的耐药性。
葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）总体呈减少趋势，有研究表明可能与儿童临床上少用喹诺酮类抗生素有关[5]。但耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）分离率远高于MRSA，一直在74.6％－87.3％之间。耐甲氧西林的葡萄球菌通常对头孢类、其它β内酰胺类及其抑制剂及亚胺培南耐药[6]，并同时对上述外的抗生素，如庆大霉素、红霉素、四环素等也表现出多重耐药性。院内出现此感染是广谱抗生素长期、广泛应用造成药物选择性压力，使葡萄球菌株内对甲氧西林敏感的菌群与耐药菌群间失调而筛选出MRSA和MRCNS[7]，对此感染应用万古霉素等糖肽类抗生素是最佳选择，我院尚未发现万古霉素耐药的葡萄球菌。
屎肠球菌和粪肠球菌对红霉素、四环素、利福平的耐药率均很高。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、高浓度氨基糖苷类抗生素的耐药率均明显高于粪肠球菌，可见多重耐药株多见于屎肠球菌，文献报道
耐氨苄青霉素肠球菌的感染与应用头孢类抗生素有关[3]。我院对高浓度氨基糖苷类耐药肠球菌的检出率比国内成人报道稍高[4，8]，治疗此感染β内酰胺类或万古霉素与氨基糖苷类抗生素联合用药不会产生协同效应[6]。对万古霉素耐药的肠球菌为1.0％，万古霉素耐药肠球菌感染的98％为院内获得并83％在30天内接受过万古霉素和头孢菌素治疗[3]。
耐氨苄青霉素肠球菌的感染与应用头孢类抗生素有关[3]。我院对高浓度氨基糖苷类耐药肠球菌的检出率比国内成人报道稍高[4，8]，治疗此感染β内酰胺类或万古霉素与氨基糖苷类抗生素联合用药不会产生协同效应[6]。对万古霉素耐药的肠球菌为1.0％，万古霉素耐药肠球菌感染的98％为院内获得并83％在30天内接受过万古霉素和头孢菌素治疗[3]。 大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率在31.3％－38.0％间，肺炎克雷伯菌在7.0％－19.0％，两者明显低于国内报道[4，8－9]，可能与临床上喹诺酮类药物不宜用于骨骼系统未发育完全的儿童有关。除对环丙沙星和复方磺胺甲噁唑外肺炎克雷伯菌对各种抗生素的耐药率均高于大肠埃希菌。产超广谱β内酰胺酶株（ESBLs）大肠埃希菌为40.7％－49.5％；肺炎克雷伯菌为56.6％－78.1％，均高于国内成人报道[4，8]。ESBL是一种多重耐药株，产ESBL的细菌对青霉素类、
头孢菌素类和氨曲南不管体外试验是否耐药均报告耐药，治疗此感染选择抗生素时应参考临床微生物室的药敏报告结果[6]。目前我院ESBL菌株对碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）最为敏感。产ESBL革兰氏阴性杆菌的播散在不同国家和同一国家不同医疗机构有所不同，主要取决于临床上所应用的抗菌药物，它的增加趋势与第三代头孢菌素用量的增加是一致的，并且儿童产ESBL肠杆菌引起的院内感染流行病学显示：其产生是大量应用第三代头孢菌素的应答[2，8]。因此有必要控制上述抗生素的使用并同时进行ESBL的常规监测，防止其产生和播散。
头孢菌素类和氨曲南不管体外试验是否耐药均报告耐药，治疗此感染选择抗生素时应参考临床微生物室的药敏报告结果[6]。目前我院ESBL菌株对碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）最为敏感。产ESBL革兰氏阴性杆菌的播散在不同国家和同一国家不同医疗机构有所不同，主要取决于临床上所应用的抗菌药物，它的增加趋势与第三代头孢菌素用量的增加是一致的，并且儿童产ESBL肠杆菌引起的院内感染流行病学显示：其产生是大量应用第三代头孢菌素的应答[2，8]。因此有必要控制上述抗生素的使用并同时进行ESBL的常规监测，防止其产生和播散。 我院铜绿假单胞菌在2000年对哌拉西林、哌拉西林－他唑巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率高于其它年份，由于2000年下半年从血液病房不同患儿标本中分离出一组耐药谱相同此菌，考虑为克隆株的传播。目前铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星和头孢他啶有较好的敏感性，对各种抗生素耐药率的高低与其感染所选一线治疗药物种类不同有关[10]，临床医生应参考药敏试验结果决定用药。
阴沟肠杆菌对青霉素类、头孢菌素类呈高度耐药，此菌易产生染色体介导的β－内酰胺酶而表现出多重耐药性，从表7可见对其敏感性较好的是亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星。
综上所述，儿童感染革兰阳性菌的分离率逐年增加，其中CNS和肠球菌多重耐药现象严重，革兰阴性菌普遍对青霉素类、头孢菌![]()
素类呈高度耐药。住院患儿分离出的细菌耐药水平高，与儿科应用抗生素的局限性（其种类主要以青霉素类和头孢菌素类为主）和临床大量使用广谱抗生素有密切关系，因此进行耐药监测，熟悉有关儿童的细菌学资料，合理使用抗生素，对阻止耐药菌的发生、发展及防止无有效抗生素可选择的局面发生十分重要。
素类呈高度耐药。住院患儿分离出的细菌耐药水平高，与儿科应用抗生素的局限性（其种类主要以青霉素类和头孢菌素类为主）和临床大量使用广谱抗生素有密切关系，因此进行耐药监测，熟悉有关儿童的细菌学资料，合理使用抗生素，对阻止耐药菌的发生、发展及防止无有效抗生素可选择的局面发生十分重要。参 考 文 献
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