在美国，每年有800万非外伤性胸痛病人到达急诊室应诊[1]。对可能有急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndromes，ACS)的病人进行临床评价、分层和治疗，出现真正的对医疗和财政的挑战。
一、 急性冠状动脉综合征
ACS是指动脉粥样硬化斑块脱落、血小板聚集、血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血和梗死的病理现象。从临床角度来看，它涵盖了一组连续进展的病症，包括不稳定心绞痛(UA)，非ST段升高的心肌梗死(NSTEMI)和ST段升高的心肌梗死(STEMI)。心肌缺血是ACS最常见的发病原因，临床工作中有相当一部分症状隐匿的病人被漏诊。我们基本的临床工具[病史、体检及心电图(ECG)]用作ACS的诊断给予有限的敏感度和特异性，以致2％-5％有心肌梗死(MI)的病人，由于疏忽自急诊室放走，且是导致对治疗不当引起医疗纠纷的一个原因。另外，有50％以上住院评价胸痛的病人，而最终诊断却不是ACS。传统的检查方法都不能作为诊断心肌缺血的“金标准”，因为心肌缺血的表现是模糊的和多样的，症状可能包括胸痛(绞痛)、上腹部和臂不适、喘气、恶心和呕吐。然而，这些症状可能是难以捉摸且不易识别[2]。ACS病人来急诊室就诊时，大约有一半ECG是正常的。当前可利用的MI标志物如CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白(cTn)，仅在不可逆的细胞损害以及细胞膜的完整性破坏之后，血中水平才升高：短期和可逆的缺血发作，不会导致这些标志物血中水平升高[3]。因此，寻找一个新的标志物，能可靠地检测没有坏死时的心肌缺血，或在cTn增加之前即可检出，对ACS的危险分层、诊断和治疗增加一个工具，已成为当代ACS评价的一个焦点。
二、心肌缺血理想的标志物
Morrow等[1]指出：心肌缺血理想的标志物应具备以下特性：(1)灵敏度及特异性均高，必须能检测心肌缺血，在炎症及其他器官损伤期间或健康个体均不增加；(2)心肌缺血期间应能早期检测，且与心肌受累的范围成比例增加；(3)在循环中稳定性好，可持续检测以保持一个足够的期间，提供一个合宜的诊断时间窗口；(4)24h内血中浓度恢复到基础水平，以便能检测复发性缺血，使由劳累缺血的稳定性冠脉病的混淆减到最小；(5)试验方法简单，TAT(来回时间)应为30~60min或更短；(6)应有可靠的分析特性、精密度良好(CV％低)：(7)合理的价格。
当从急诊病人的血清中专门寻找生化诊断标志物时，Bar-Or[4]开始发现来自几个急性冠脉综合征(不稳定心绞痛或很早的心肌梗死)病人血清，其白蛋白结合外源性钴[C0(II)]的能力降低。基于这些早期的观察，作者假定在心肌缺血期间或缺血事件后直接再灌注期间，白蛋白N．末端部份分子显著的改变或丧失，能减少体内白蛋白结合过渡金属(包括铜、钴和镍离子)的能力。这种因心肌局部缺血而改变的白蛋白，称之为缺血修饰白蛋白(Ischemia modified albumin，IMA)。
三、IMA产生的机制
缺血/再灌注引起体内白蛋白改变的机制，可能包括暴露到内皮细胞及细胞外的低氧、酸中毒、自由基损伤、膜能量依赖的钠和钙泵破坏，以及游离的离子和铜离子的暴露[3]所有这些反应在急性心肌缺血后数分钟内即可发生，最终使IMA在缺血后数分钟内即迅速升高。Bar-Or等[5]研究了选择性经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)过程中球囊扩张(>3min)压迫可引起短暂的缺血，观察了IMA的动力学变化。在PTCA前、PTCA后立即、6h及24h检查了血浆标本的IMA、CK-MB、肌红蛋白及cTn水平。结果显示PTCA后立即采集的标本，IMA显著升高，CK-MB、肌红蛋白、cTnI则没有升高，但是在PTCA后6h和24h则显著升高。这些初步的结果提示在PTCA期间，在暂时性冠状动脉闭塞后不久，IMA即显著升高，且在CK-MB、肌红蛋白和cTnI升高之前，进一步地证实IMA对于早期心肌缺血是一个有用的诊断试验。
心肌缺血病人显示血清白蛋白在体外结合外源性钴(C02+)的能力降低，利用白蛋白-钴结合试验(albumin-cobalt binding,ACB)测定IMA。Bar-Or等(6)模拟人血清白蛋白N-末端的改变，研究了缺血引起的白蛋白对钴结合位置的修饰。证实了N-末端三个氨基酸即天门冬氨酸-丙氨酸-组氨酸对牢固结合钴是主要的。通过N-乙酰化的方式或删除一个或多个氨基酸，使白蛋白N-末端肽的修饰导致不能结合钴。然而，Bhagavan等[2]却得出不同的结果，他们选择了7例ACB试验吸光度单位(ABSU)增高(≥0．7，诊断有心肌缺血)的血清及一例ABSU值低(O.35)的血清，进行分离，纯化白蛋白，然后测其N-末端氨基酸序列。所有白蛋白标本在第11个氨基酸残基之前都有正常的N-末端氨基酸序列，除一例缺少N-末端天门冬氨酸-丙氨酸二肽外，这例血清来自于非心肌缺血的个体。因此认为在心肌缺血期引起C02+结合到白蛋白上改变的生化机制，尚不清楚。
四、IMA测定
IMA测定目前都是采用白蛋白结合钴试验(ACB试验)，Bar-Or等(3)首先建立了一个手工分光光度法，简单、方便、适合于所有基层单位使用。随后局部缺血技术公司(Ischemia Technologies，Denver Colorado，USA)开发了试剂合，用于自动分析，已被FDA批准上市销售，国内尚无供应。
(一)原理
血清标本中的正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化钴溶液后，Co2+即可与白蛋白N-末端结合，溶液中存在的游离Co2+浓度较低，而心肌缺血个体的血清标本中含有较多修饰后的白蛋白，加入同样浓度的氯化钴溶液后，由于IMA与Co2+结合的能力减弱，溶液中存在较高浓度的游离钴，加入二硫苏糖醇(1，4-Dithiothreitol，DTT)溶液可与游离钴发生颜色反应，采用分光光度法测定吸光度，即可推测IMA含量。
(二)手工分光光度法
Bar_Or[3]首先建立了手工分光光度法，该法是取200 μ l血清加入O.1％CoCl2溶液50u 1，轻轻混匀，放置室温10min，以使白蛋白与钴充分结合，加O.15％DTT试剂50 u 1，作为显色剂和遏制反应，2min后加0.9％NaCl溶液1.0ml，混匀；同时作一样本空白，不加DTT试剂，以50μ l蒸馏水代替，其他操作同试验管。用分光光度计在470nm处测定吸光度，以样本空白管调“O”，以吸光度单位(Absorbance Units，ABSU)报告。
Bar-Or测定了99例有心肌缺血个体的血清，ACB试验(
Bhagavan等[2]用相同的ACB试验方法检测了心肌缺血病人75例，
我们用手工分光光度法检测了心肌缺血组血清35例，
我们对颜色复合物的光谱吸收曲线进行了研究，发现色液最大吸收峰在450nm~480nm之间吸光度十分接近，由于色液最大吸收峰波长范围较宽，对分光光度计波长精密要求不高，适用性较广。
手工分光光度法ACB试验，以ABSU直接报告，没有标准品，分光光度法吸光度与比色皿光径，仪器的灵敏度有很大关系。所用分光光度计型号不同，结果会有差别。Bhagavan用Hewlett Packard 8452 A二极管矩阵分光光度计，Bar-Or使用的是Shimadzu UVl60U型分光光度计，我们用的是722光栅分光光度计。因此，各单位在开展此项试验时，应根据本单位条件，建立本实验室的参考值。同时应遵循分光光度法的使用原则，在分光光度计故障修理后，如更换灯泡或任何部件时，均应重新测定参考值。
(三)生化自动分析仪测定法
目前查到两篇文献用生化分析仪测定ACB试验，均是采用局部缺血技术公司生产的IMA试剂盒(Ischemia Technologies，Denver,Colorado，USA)。Christenson等[8]用COBAS MIRA或FARA(Roche Diagnostics)系统进行测定。样本需要预处理：血清或肝素化的血浆500 u l，加0.45gCaCl2粉末，充分摇匀，在1000-1200g离心10min，离心后取300 u l上清液转移到COBAS MIRA或FARA样品杯中。进行这个预处理操作，目的是除去用作防腐剂的螯合剂，它可能存在于接受静脉内药物治疗病人的样本中。
取经处理的病人样本95 μl，加11.6mmol／L氯化钴溶液5 u l (最终浓度0.58mmol／L)在仪器比色皿内保温5min，保温结束后加8.35mmol／L DTT试剂25 u l (最终浓度1.67mmol／L)，在500nm测定吸光度。用5个校正物制备校正曲线，校正物定值为6-186单位／ml，由校正曲线查得ACB试验结果。参考人群(n=109)，测得值为25.7-84.5U／ml，平均为58.9U／ml，第95％位上限为80.2U／ml。ACB试验界值定为75U／ml，≥75U／ml被认为是心肌缺血阳性，诊断敏感度为83％，特异性为69%。
Sinha等（9）用Roche Cobas MIRA Plus生化分析仪测定ACB试验，方法及试剂合同上。研究了208例到急诊室就诊的胸痛病人，利用厂家提供的参考上限(111例表观健康人第95％位值)85U／ml，IMA值>85U／ml，考虑为心肌缺血阳性。最终诊断确定：IMA对缺血性胸痛的敏感度为82％。
本法宜用血清标本进行测定，不宜使用任何抗凝剂和防腐剂，亦不宜用促疑管和凝聚胶。标本在室温下充分凝集后，离心分离血清，确保血清中无血红蛋白、红细胞、纤维蛋白凝块和其他微粒。血液标本采集后应在2h内完成测定，如果作不到，应在1h内分离血清，-200C或更低温度下保存。测定之前将冷冻标本在室温下融化，彻底混匀，Sinha[9]认为这种方法处理的标本，其试验结果与新鲜标本无显著差异。
五、临床应用
美国FDA已批准IMA测定作为早期心肌缺血的标志物，对低危患者辅助排除ACS诊断。现有的检查方法（ECG,CTn等）在急诊室对半数以上的胸痛病人难以确诊，故急诊医生在制定胸痛病人的处理方案时也陷入了两难的境地，处理太宽，放走了心源性胸痛病人，漏诊急性心脏病患者将导致严重的后果，成为医疗纠纷的主要原因。处理太严，把急诊室胸痛患者统统收入院监测、治疗，而最终确诊有50％以上都不是ACS，浪费了有限的医疗资源。由于IMA对急性心肌缺血的灵敏度极高，在发病率较低的人群中，高灵敏度使假阴性相对较少，可帮助医生排除ACS诊断。大量临床试验均证实了IMA的临床应用价值。Sinha等（9）对208名急性胸痛患者进行了观察，比较了IMA、ECG、cTnT单独或联合使用诊断ACS的性能。IMA在就诊时对缺血性胸痛的敏感度是82％，与之相比，ECG为45％，cTn T为20％；IMA同cTnT或ECG联合使用敏感度分别为90％和92％，三者联合使用敏感度高达95％。联合应用IMA、cTn及ECG进行危险分层的策略，可在急诊室帮助临床医师处理急性胸痛病人。cTn阳性或ECG示ST段改变的患者，即可诊断ACS，需要及时住院治疗。对于有典型胸痛症状，而cTn及ECG均无诊断性改变的患者若IMA阴性，则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小，允许病人出院。如IMA测定前判断患者ACS可能性较大，则需密切观察病情变化，若IMA阳性提示个体发生心肌缺血的危险性大，应早期积极治疗。IMA用于危险分层可指导医生尽早制定病人的处理方案，而不必等到6h后根据cTn结果确定。
ACB试验阴性预测值较高，阳性结果解释应结合心肌坏死标志物，ECG、病史和症状等信息进行综合评价。Apple等(10)报告在非心源性缺血的情况下亦可出现IMA升高，如感染、中风、终末期肾病和一些肿瘤性疾病均可有IMA升高。创伤、自身免疫性疾病、缺氧、骨骼肌缺血时没有发现IMA升高。如耐力训练后(马拉松赛跑)，即刻测定IMA无明显变化，说明骨骼肌缺血不会对IMA水平产生影响，但24~48h后，由于胃肠道缺血，IMA水平显著升高。剧烈运动或其他病理情况可引起体液转移和白蛋白浓度变化，从而对IMA水平产生影响，在结果解释时应注意。
六、当前的研究领域
Bar-Or首先建立了ACB试验测定IMA，引起了临床广泛的关注，大量的临床报告证明了IMA的诊断价值。IMA的临床研究是一个热门课题，当前研究比较活跃的领域有：
●在胸痛病人危险性评价中，IMA的临床用途。
●IMA帮助控制心肌缺血。
●用IMA早期鉴别ACS，以改善用抗血栓药病人的后果。
●用床旁装置(POCT)电化学法检测IMA。
● 用质谱测定法分离改变了的白蛋白N-末端，制备抗体，用免疫化学法直接测定IMA。
参考文献
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