黄宇烽1 徐建平1 商学军1 杨关虎2 沙国柱1 戈一峰1
南京军区南京总医院生殖遗传研究室（南京，210002）
解放军第414医院病理科
摘 要 目的： 寻找无创伤判断睾丸生精功能及输精管道梗阻的检查方法。方法： 对122例无精子症病人及50例生育男性同时进行睾丸活检和精液细胞学检查。结果： 生育男性精液细胞学及睾丸活检生精细胞发育水平符合率为100％，无精子症病人总符合率为91％；经Kappa检验两法呈高度相关，P<0.01。14例睾丸活检见精子及各级生精细胞，精液细胞学检查未见生精细胞的病例，经精液生化指标证实13例为输精管道梗阻，1例为逆行射精。结论： 两种方法所反映的生精细胞水平完全一致，说明精液细胞学检查是一种比较理想的判断睾丸生精功能及输精管道梗阻的无创伤检查方法。
关键词：睾丸活检 精液细胞学 无创伤性诊断 睾丸疾病
Compara tive eva luation of semen cytology and biopsy of testis in diagnosis of male infertility
黄宇烽1 徐建平1 商学军1 杨关虎2 沙国柱1 戈一峰1
南京军区南京总医院生殖遗传研究室（南京，210002）
解放军第414医院病理科
Huang Yu feng，Xu Jian ping，Shang Xue jun etal
Laboratory of Rep roduction and Genetics，Nanjing General Hospital of Nanjing Comm and ，PLA （Nanjing，210002）
Abstract
Objectives： To study a non－traum at ic exam inat ive method which can estim ate the funct ion of test is and the blockage of sem in iferous tubules.
Methods： 122cases of azoo sperm ia and 50 of fert iliz ab lem en were detected with biop syand semency to logical methods simultaneously
Results： The corre spondence of the results which detected with the two methods in fertilizable group was 100％ ，in the a zoo spermia group was 91％. The corresponding Kappa statistic being 0.905 for the comparison between the two methods（P< 0.01）. Examinated with testicular biopsy in 14 patients，we can find sperm sand all stages of the sperm atogen iccells，however，we can’t find any sperm atogenic cells with semency to logy. The 13 cases among the foregoing 14 patients were demonst rated blockage of semin if trous tubules with semen biochemical exam ination.
Conclusions： The kappa statistic showed fair agreement between the two methods.The semency to logy exam ination is one of the perfect non－ traumatic methods to estimate the function of test is and the blockage of semin iferous tubules.
Key words：Test icu lar biopsy Semen cytology Non－ traumat ic diagnosis Test icu lar disease
参照Johnsen方法进行睾丸活体组织学检查（活检），以诊断睾丸病变，判断精子生成能力，在国内外已经沿用30多年，但自70年代血清促卵泡生成素（FSH）可以用放免方法测定，特别是认识到血清FSH水平可以间接反映不育症病人睾丸生精功能受损程度以来，睾丸活检的范围逐渐缩小，其适应证仅限于睾丸体积正常、FSH水平正常或轻度增高的无精子症病人〔1〕。80年代后精浆生化（果糖、A2葡萄糖苷酶、酸性磷酸酶等）指标的测定对阻塞性无精子症的排除，睾丸活检的适应范围就更小了。近年来，随着生殖医学水平的不断提高，特别是显微外科的发展和显微授精技术的应用，从精液中分离出一条精子即可使卵子受精而达生育目的。因此，需要行睾丸活检的病例就更寥寥无几。精液细胞学是应用光学显微镜辨认经离心沉淀、瑞2姬染色后的精液细胞，着重从生精细胞的形态异常、比例异常来判断精子生成能力。本研究用精液细胞学检查与睾丸活检同时对睾丸的生精情况进行观察（以下称两种细胞学检查），并进行了比较研究，提出精液细胞学检查取代有创伤性的睾丸活检的设想，现报告如下。
资料与方法
1.1 研究对象
无精子症病人122例，年龄为24～40（平均29）岁，婚后不育2～14年，均经3次精液离心沉淀而镜下无精子，平素性生活正常；采用睾丸模型比拟法估测睾丸容积为8～25ml，平均13.7ml。50例妻子怀孕待产的正常生育男性志愿者，睾丸容积为12～30ml，平均16ml，精液常规检查精子密度均>15×109/L。
1.2 操作方法
所有研究对象在实验时，首先用手淫法取精液于清洁干燥的玻璃杯内，进行精液细胞学检查，然后采用局麻下切口法取待检的睾丸组织，用Bouin液固定，常规组织学石蜡包埋切片，HE染色，光学显微镜下观察。精液细胞学检查按文献〔2〕进行，睾丸活检方法与步骤参照文献〔3〕进行。
结 果
1. 正常生育男性睾丸组织结构及精液有形成分分析
1.1 睾丸组织结构
50例生育男性所取睾丸实质组织，见有曲细精管及间质。曲细精管内衬有生精上皮层，由不同发育阶段的生精细胞及支持细胞构成，精子发生旺盛，管腔内有大量精子及少量生精细胞，间质内有许多间质细胞（Leydig cell）、小血管和小淋巴管等。
1.2 精液细胞学
50例生育男性精液中均有精子存在，其中13例（13/50，占26％）精液中检出正常生精细胞，2例以各级生精细胞和精子细胞为主，7例以初级精母细胞为主，4例以次级精母细胞为主。精液细胞学及睾丸活检提示精子生成水平符合率为100％。
2.1 122例无精症病人精液细胞学与睾丸活检结果。
2.2 精液细胞学检查与睾丸活检发现的生精细胞发育水平符合率两种细胞学检查总符合率为91％（96/106），两法检出初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞、精原细胞、支持细胞的符合率在82％～100％之间
2.3 精液细胞学与睾丸活检的比较
①正常生育男性两种细胞学检查，精子生成均为精子水平，在精液中可见到的有形成分，在睾丸活检中均存在，符合率为100％。②122例无精子症病人两种细胞学检查经Kappa检验，u＝11.06>2.58，P<0.01，有显著的统计学意义；又因Kappa＝0.9057>0.75，可以认为两种细胞学检查方法有极好的一致性。
2.4 对输精管道梗阻的鉴别诊断价值
精液细胞学检查未见生精细胞的无精子症病人，睾丸大于12ml，质地正常，应考虑为输精管道梗阻。本研究16例精液中未见精子及生精细胞，2例为唯支持细胞综合征，其中10例经睾丸活检报告均见精子，余2例为精子细胞水平，2例为次级精母细胞水平。经精液生化指标测定，精浆果糖为0g/L，A2葡萄糖苷酶<20U/ml者13例，证实为输精管道不通，另1例为逆行射精。
讨 论
1. 精液细胞学检查与睾丸活检的一致性
睾丸活检的组织病理切片，依据生精细胞成熟程度分为生精功能正常、生精功能低下、生精阻滞及唯支持细胞综合征。依据曲细精管基膜及间质变化情况，可分为曲细精管基膜纤维化、玻璃样变、间质增生及曲细精管形成不良（如Klinefelter综合征）。精液细胞学涂片诊断标准：见到精子（细胞）为生精正常；有生精细胞（初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞）而无精子为生精停滞；未见生精细胞诊断为无生精细胞（存在异常）；仅见到支持细胞而无生精细胞，为唯支持细胞综合征。无论哪一种类型的睾丸病变或生精障碍的程度如何，均存在生精细胞的脱落、生精细胞排列紊乱〔3〕。这样的睾丸病变在精液中均可见到一种或一种以上的脱落生精细胞。50例正常生育男性志愿者，精液细胞学及睾丸活检结果均为精子水平，在精液中可见到的有形成分，在睾丸活检中均存在，符合率为100％；精液中未见精子及生精细胞， 睾丸容积大于12ml、质地正常的16例病人，经睾丸活检，除2例为唯支持细胞综合征外，余14例均见到精子及各级生精细胞。经检测13例精浆果糖为0g/L，A2葡萄糖苷酶<20U/ml，证实输精管道不通。另1例为逆行射精。
122例无精子症病人精液中可检出各级生精细胞及支持细胞104例，检出率为85.2％（104/122）；睾丸活检精子发生停滞在各级生精细胞阶段120例，占98.4％（120/122）。显示两种细胞学检查总符合率为91％（96/106）。
2. 以精液细胞学检查取代睾丸活检的可能性长期以来，睾丸活检一直是限于阻塞性与非阻塞性无精子症的鉴别，因前者被认为有可能通过显微外科吻合技术而获得治疗，但许多资料表明，其实际治疗结果并不令人满意。睾丸活检方法也从切口手术活检变为目前常用的粗针穿刺组织学检查（包括枪穿刺活检）和细针抽吸细胞学检查（fine needle asp iration biopsy）〔4，5〕，不论是何种形式的活检，对睾丸均会造成损伤。由于取材原因，临床无法对睾丸精子进行深入的病理生理研究。70年代性激素测定问世，80年代精液生化指标的检测，大大缩小了睾丸活检的适应范围。最近陈怀波报告〔6〕，睾丸活检对多数无精子症病人不是首选。对于无精子症病人若睾丸体积小于10ml，且质地较软，无其他病因者，可视为睾丸原因所致的无精子症。睾丸体积在11ml以上者可根据病人年龄、经济状况，选择睾丸活检或先行无创伤检查，如血浆性激素、精液生化、精液生精细胞检查等，根据检测结果再选择睾丸活检。美国第94届泌尿外科学术会议（1999）有作者报告：睾丸活检不要列为常规检查，手术前应严格选择，睾丸大小正常、睾丸萎缩、克氏综合征、雄激素失败者应列为禁忌活检[7]。关键一点，ICSI仅需一个精子，可从精液中分离。加拿大学者报告[7]，梗阻性无精子症的区别可以用前列腺素D合成酶（PGDS）区别阻塞性与非阻塞性无精子症，人精浆中富有PGDS，该酶由睾丸支持细胞产生，正常含量为10144ng/L，可用检测PGDS代替睾丸活检，防止手术并发症。黄平治认为寻找无精子症的病因时，若睾丸小于10ml且质地较软，表示睾丸发育不良〔8〕。张思孝等报道睾丸体积小于此值应考虑其生精功能低下〔9〕。本研究认为无论睾丸发育程度如何、质地硬软，只要病人能提供精液，即可从精液中生精细胞的存在异常、比例异常来判断睾丸生成精子的功能状态〔10〕。
3. 两种细胞学检查结果可用于指导临床诊治
本研究经两种细胞学检查，证实为梗阻的13例病人，经抗炎（利福平0.15g，2次/d）和活血化淤（复方丹参片4片，3次/d，口服；通塞脉片6片，3次/d，口服）、通经活络治疗，其中2例治疗4个月，精液中出现精子和生精细胞，1例经上述药物治疗6个月后精液中出现精子。1例逆行射精病人用中成药“缩泉丸”治疗2个月痊愈。5例病人血浆低睾酮（T）、低卵泡生成素（FSH），提示下丘脑或脑垂体功能低下，两种细胞学检查均为生精停滞于初级精母细胞阶段。用十一酸睾丸素（250mg/支）注射液，每个月肌为〔6〕，睾丸的病理损伤往往以某种病理类型为主，同时存在其他类型的病理改变，不同的病理类型可能是睾丸损害的不同程度或阶段的表现。同一种致病因子可有不同病理损伤结果，不同致病因素又可导致同样的病理损害类型，这也是临床疗效差的原因之一。
综上所述，精液细胞学是一种无创伤性、无任何后遗症、操作简便的判断睾丸生精功能及输精管道梗阻的检测方法，作者认为可以替代睾丸活检。
参考文献
1. Pryor JP，Pugh RCB，Cameron KM etal. Plasma gonodo trophic hormones testicular biopsy and seminal analysis in the man of infertilemarriages. Br JU rol ，1976，48：709
2. 黄宇烽主编1实用精液细胞学彩色图谱1南京：东南大学出版社，1994.
3. 吴明章，谢文英，汪国光等1睾丸的生殖病理学研究1生殖与避孕，1983，3 （4）：42
4. Rajfer J and Binder S. Use of Biopty Gun for transcutaneouse testicular biop sies . JU rol，1989，142：1021
5. Mallidis C，Gordon Barker HW. Fine needle tissue asp iration biopsy of the testis. Fertil Steril，1994，61（2）：367
6. 陈怀波1无精子症病人睾丸活检的临床意义1中国男科学杂志，1998，12（4）：236
7. Tokugawa Y，Kunishige I，Kubota Yetal. Lipocalin2type prostaglandin Dsynthase in human male rep roductive organs and seminal plasma. Biol Reprod，1998，58（2）：600
8. 黄平治1怎样寻找无精子症的病因1男性学杂志，1995，9（4）：250
9. 张思孝，唐孝达，杨宇如等12029 例成年男性生殖器官调查报告1中华泌尿外科杂志，1998，9（6）：328
10. 黄宇烽1精液生精细胞检查的临床意义1中国男科学杂志，1998，12 （4）：197
