李永  综述

【摘要】  本文对治疗性血浆置换临床应用新进展作一综述。着重介绍对血小板减少性紫癜、Guillain-Barre 综合症、密勒－费雪综合症、重症肌无力、脓毒病、肉芽肿病这六种疾病临床应用新进展。

【关键字】  血浆置换：血小板减少性紫癜：密勒－费雪综合症：重症肌无力：

医疗技术的发展一般经历四个阶段：“理论设计”、“改进”、“采纳”和“落伍被淘汰”。 血浆置换技术（TPE）作为一种治疗技术，其发展历程也大致如此。在70 年代, 随着血细胞分离技术的发展完善, 血浆置换作为一种疾病治疗手段成为可能。血浆置换最初被应用于治疗抗肾小球基膜自身抗体病，目的在于降低血液循环系统内的自身抗体浓度。后来随着更多应用病例的报道，TPE 被广泛应用于多种疾病治疗，本综述简要介绍了近两年间有文献报道的血浆置换在临床应用上的最新进展^{[ 1 ]}。
1  血小板减少性紫癜（Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)，血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症( Hemolytic uremic syndrome, HUS) ，临床症状表现为发烧、微血管溶血性贫血、多种神经性病变症状, 以及多种肾脏功能不良症状。在TTP 情况下, 血浆置换是首选的治疗手段，可使该病症的死亡率由85% 降低至15%。Coppo 等人^{[ 4 ]}总结了两组同等病状的TTP/HUS 患者，分别进行治疗性血浆置换（treatment plasma exchange，TPE)或大剂量输血治疗两种疗法以比较疗效。早先研究结果显示TPE疗法对比大剂量输血治疗或者更有优越性，或者没有大的区别^{[ 2 ]}。在这些研究中, 随机接受大剂量输血治疗的患者比那些接受TPE疗法的患者接受更少量的血浆注入。最新研究发现，一种因子酶切蛋白酶（von Willebrand）在TTP/HUS 发病机理中起到至关重要的作用， 由其 Coppo 等人寻求确定是否更大剂量血浆注入的输血疗法会更有效^{[ 4 ]} 。他们对在"高剂量"输血组中的十九名患者和在TPE组的18名患者的治疗效果进行了比较，血浆注入组患者平均每日接受27.5 mL/Kg 经可溶性变性剂处理的血浆，而TPE 组患者接受量为32 mL/Kg 。两组间注入血浆虽仍有差异，但在"高剂量"输血组患者接受的血浆注入量比先前报道的临床实验所用剂量都要高。该临床实验的实验参数包括, 症状缓解率、死亡率、复发率、限时血小板恢复、限时LDH正常化，及血液透析期, 结果显示在二个组之间没有明显意义上的不同。尽管可以得到类似于TPE的疗效，大剂量输血疗法中的大剂量输血可能导致严重或潜在的致死性，由此本文作者建议只有在无条件应用TPE疗法的情况下治疗TTP/HUS病人才应选择该方法。
   目前还没有完善的方法可以准确预测TPE疗法会对哪些TTP/HUS病人产生疗效。Haas 等^{[ 5 ]}和 Mori 等^{[ 6 ]}的工作希望能确证某些参考因子，可以用来预测病人对TPE疗法的反应以便选择更好的疗法。Haas 等人的工作没有发现明显有参考价值的因子可以预测TPE疗法前后的变化，尽管他们发现接受TPE治疗前三天的LDH水平除以接受首次TPE治疗后的LDH水平所得值的高低可能是预测治疗效果的最好参考指标。Mori等人检测了27名非家族遗传性TTP/HUS患者体内的vWFCPase 酶活性以及体内含有抑制 vWFCPase酶活性的抑制因子的多少，作者发现那些酶活性严重缺乏的患者（小于等于正常值的３％）以及体内具有 vWFCPase 抑制因子的患者对TPE及免疫抑制结合治疗产生良性反应，而体内酶活性相对较高（正常值的２４－４８％）及不产生抑制因子的患者对治疗的反应就差。
2  Guillain-Barre 综合症  急性脱髓鞘并发症（Acute demyelinating polyneuropathy, AIDP）是由于自身抗体攻击外周神经髓鞘，从而导致急性的神经系统传导上行性麻痹及紊乱。尽管受此影响的患者有可能自行恢复，约７５％患者的会受持续的神经系统紊乱困扰，更有约５％的患者会死于相应的并发症。随机临床实验数据显示，TPE可以改善此类患者的症状，加快康复进程，Rapael 等人^{[7 ]}总结了TPE对假置换或结合其它支持性疗法的随机及准随机临床实验结果^{[ 8 ]}。数据显示TPE是首次并且是唯一一种已被证实和支持性疗法结合应用优于仅使用支持性疗法的方法。此外，作者还发现如果在病人发病７日内进行TPE ，疗效会更明显。美国血浆透析协会（American Society for Apheresis）将此类患者列为TPE治疗的类目I 适用症。
    Lyu ^[9]等人对在台湾省四所医院里接受TPE或双过滤血浆去除术（doublefiltration plasma-         pheresis, DFPP）的102名Guillain-Barre 综合症患者的疗效和康复进行了跟踪调查。其中有39名患者接受TPE疗法，63名患者接受双过滤血浆去除治疗。临床数据显示接受TPE疗法的患者在较短时间内明显表现出症状改善。