张真路 刘泽金 赵耿生 杨军 王文武 崔敏

　　临床实验室的职能就是准确、迅速、及进地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息和数据，因此，异常检验结果的处理及“危险值”的建立说显得尤为重要，所谓检验“危急值”也被称为“panic valuae”[1]即当这种检验结果出现是，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，说可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，“panic valuae”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值（critiCal value）。这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。
　　在“危急值”临床实际应用过程中，不同专科性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，故有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。针对以上问题我闪采取如下措施。
　　一、  制定出心脏病专科医院的检验危急值
　　我们结合心脏病专科医院的特点，在与临床科室认真讨论的基础上，结合新生儿、学龄前儿童及成人参考范围不同，制定出医院15项危急值，具体项目及报告条件如下：K＜3﹒50mmol/L＞5﹒50mmol/L；Na＜125mmol/L﹥155mmol/L；Ca＜1﹒50mmol/L＞3﹒50mmol/L；Mg＜0﹒40mmol/L；Glu＜2﹒50mmol/L；ALT＞300U/L；Digoxin＞3ng/ml；WBC＜3﹒0×109/L＞28﹒0×109/L；血小板（PLT）＜50×109/L；APTT＞150 s；INR＞4﹒00；抗HAV-IgM阳性；TP/TPPA/RPR阳性；抗HIV（H2）阳性；Rh（0）阴性血型。K＜3﹒50mmol/L＞5﹒50mmol/L这实际上是一个正常参考范围（正常参考范围不是危急值），但我院是心脏病专科医院，临床医生对血钾的检测要求非常高，血清钠是细胞外液重要的电解质，其决定和影响细胞外液渗透压。临床上血钠浓度＜130mmol/L即为低钠血症，血钠浓度＞150mmol/L即为高钠血症，高钠血症的死亡率是42%~60%，当血钠浓度＞160mmol/L，死亡率更高[2]。低蛋白血症是总钙浓度下降的主要原因，当血清总钙＞3﹒50mmol/L时，发生高钙血症危象，表现为极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状，在心血管疾病中，血清镁测定非常重要，如心动过速、心率失常、室性颤动以及心电图改变，如QT间期延长等，均是重度镁缺乏的信号，并常与低钙和低钾相关[2]。血糖浓度降到2﹒50~3﹒00mmol/L，可发生认识功能损伤，低于这个范围，可出现低糖血症神经症状[2]。ALT＞300U/L说明肝功能损伤比较严重。地高辛（Digoxin）是治疗心力衰竭和心率失常的常用药物之一。但由于地高辛治疗剂量和中毒剂量比较接近，甚至有重叠，常用剂量过大，会引起毒性反应，一般以2 ng/ml为过量，＞4 ng/ml为严重中毒[2]。由于洋地黄效果由许多因素决定，故我院定危急值为＞3 ng/ml。白细胞过高可过低都是心外科手术禁忌证之一，当出现危急值时，必须用手工计数及涂片何等细胞学检查。PLT是止血系统的重要组志部分，同时影响PLT计数检测准确性的因素也很多，。若PLT＜50×109/L，可引起创伤出血或手术后出血，INR是心外科手术患者口服抗凝制剂治疗监测的最重要指标。APTT在这院主要用于肝素治疗患才的监测。抗HAV-IgM、TP/TPPA/RPR、抗HIV3项属于传染性疾病，不属于危急值范围，但涉及患者隔离，手术过程消毒及患者隐私等问题，要求我们必须做准，并及时报告临床医生，Rh阴性血型属少见血型，及时报告，便于血库及时与市血液中心联系提前预约备血。另外，心肌损伤标志物检查项目（cTnI 、CK-MBmass、Mb）一律按急诊项目处理，40min内出报告，阳性结果必须立即通知临床医生，血培养阳性必须马上通知临床医生且初步报告革兰染色结果。
　　二、 临床检验中危急值的处理
　　当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验医学中心危急值结果登记本》（ISO900受控号为QR-1800-20A）上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题？如需要，马上重留标本，免费复查。
　　三、 危急值临床应用的意义
　　1　 增强了检验工作者的责任心：危急值制度的建立促进了检验工作者对异常结果及时进行分析复查，并及时与临床医生联系。减少了懒散情绪，加强了检验工作者的主动性，责任心。
　　2　提高检验工作者理论水平和临床实验室的学科地位：临床实验室的作用是为临床科室提供及时、可靠的检验信息。当出现危急值后，检验人员将结合临床诊断对检验结果进行分析，审一个学习的过程，长期坚持下去，会提高检验工作者的诊断水平扩主动参与临床诊断的意识，由于危急值制度的建立，临床医生大大减少了对检验工作的抱怨。增加了对我们的理解和信任，临床实验室的地位得到了提高，检验医学提到了发展。
　　3 　增强了服务临床的意识与沟通，当出现危急值并复查无误后，检验人员必须第一时间与临床科室联系沟通，增加了检验拉与临床的沟通机会，变被动为主动。我院把这15项危急值列入ISO9000文件的管理范围，这增必定会加强对危急值执行的监管力度，最重要的是，由于我们及时沟通使一些患者得到了及时有效的求治。
　　4　 加强与护理中心的沟通：标本留取质量的好坏，直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。为避免此类情况发生，检验科必须加强与护理中心的沟通，护理心中每周都会到检验中心了解上一周标本留取的质量问题，从源头解决标本质量问题。同时，临床实验室也有责任和义务帮助和培训护士如何正确留取标本。

摘自：《中华检验医学杂志》2005年4月第28卷第4期