艾红梅   王昌富

　　公元前15世纪，古希腊医师Hippocrates发表了关于“尿检查（uroscopy）”的论著。在从尿检查到尿液分析的过渡时期，科学工作者们通过黑色素瘤患者尿举证，不断探索，改变了医患之间的关系，即从“床边医学（bedside medical）”走向“实验医学（laboratory medical）”，从此产生了一门新型学科。中华检验医学大辞典对尿液分析定义为：用目测、理学、化学（应强调定性、定量）、显微镜及其他仪器（各种尿液分析仪、渗透压计等）对尿液标本进行分析，以达到对泌尿、循环、肝、胆、内分泌等疾病进行诊断、疗效观察及预后判断等目的。尿液分析是目前各实验室最常规的检验之一，对于疾病的诊疗起着十分重要的作用。
尿液干化学分析
常规尿液分析包括标本的选择、留取、运输、预处理、分析和报告。“浸与读”的发现是尿液分析发展史上一个较主要的进步。20世纪80年代中期，尿液分析仪主要用于大型医院和商业实验室。尿液分析仪的自动化使尿液分析变得方便易行。
然而，浸渍片检测各项目的原理使尿液干化学分析假阴性率高，如亚硝酸盐试验阳性可暗示存在细菌，但并非所有的细菌都能将硝酸盐还原成亚硝酸盐。同样，白细胞酯酶只能检测中性粒细胞，而淋巴细胞尿和单核细胞尿因此就会漏检。所以，有关学者提出，在判断尿路感染时，亚硝酸盐和白细胞酯酶都不能被视作尿路感染的可信指标。
1997年，在佛罗伦萨召开的关于尿液分析的国际menarini专题讨论会上，23位专家中仅9人宣称对目前复合试纸条满意，而另外14位都建议对试纸条作一些改善，如加入一些新的项目：特殊蛋白（α1-微球蛋白、本-周蛋白等）、总蛋白和肌酐等；通过加入促进细胞溶解的物质优化白细胞的检测；消除抗环血酸对隐血、糖等检测的干扰等。
尿沉渣显微镜检查
1630年，Nicolas Claude等最早使用显微镜观察尿沉渣。1948年，苏格兰医师Addis介绍了尿液的收集和计数池的使用方法，即著名的“爱迪（Addis）计数”。从此使尿液显微镜检查成为评估患者相关疾病的检测项目之一。
显微镜检查是检测尿液中有形成分的金标准，但其检查有一定的局限性。它不精密，有很大的主观性，且费力、费时等。这些问题的出现引出了“过筛”这一概念，即如果干化学检查为阴性，则不必进行显微镜检查，但易造成漏检。另外，离心过程即使不完全，也可导致细胞丢失和溶解。为提高尿液分析的准确性和效率，尿液流式细胞分析仪应运而生。
尿液流式细胞分析
目前，尿液流式细胞分析仪使用最广泛的是日本Sysmex公司生产的以UF-100为代表的UF系列产品。全自动尿液流式细胞分析仪UF-100基于流式细胞及电阻抗的原理测定尿液有形成分。尽管尿液流式细胞分析的不精确度比尿液显微镜检查低得多，在一定程度上能代替镜检，但仍存在一定局限性，只能起到过筛作用。如草酸钙结晶可使尿红细胞计数假性增高；酵母菌可干扰尿红细胞的检测；管型检测比细胞分检测可信度低。
目前，在实验室里尿液分析模式一般是干化学分析、尿液流式细胞分析和显微镜检查的联合应用。通常，干化学分析与尿液流式细胞分析交叉确认，即隐血与红细胞、白细胞酯酶与白细胞、蛋白与管型、亚硝酸盐与细菌。当两者出现不可解释的矛盾时，镜检是有用的鉴别手段。干化学分析与尿液流式细胞分析的联合应用，降低了手工强度，减少了周转时间，同时也降低了镜检率及漏检率。
尿液分析的临床应用
尿液分析是一种对人无害、价格低廉的常规检验项目，能为临床提供有价值的诊断信息。目前尿液分析的临床应用主要表现在以下几个方面。
1.鉴别血尿来源：1948年，Addis首先发现了在肾病患者的尿样中存在非均一性红细胞，他描述这些细胞的形态不规则。自1979年以来，尿红细胞形态检测被提出用于区别肾小球性与非肾小球性血尿。近二十年来，人们对用相差显微镜观察红细胞形态以鉴别血尿来源这种试验的临床用途观点不太一致。对于肾性与非肾性血尿使用相差显微镜的诊断标准，目前尚无定论。大多数学者认为异形红细胞75%以上为肾性血尿。
自UF-100尿液流式细胞分析仪应用以来，人们对其临床应用研究主要集中在“对血尿来源的鉴别意义”上，有关这方面的文献已有报道。UF-100能提供红细胞计数及红细胞相关指数，如RBC-P70Fsc等，红细胞信息如均一性红细胞、非均一性红细胞或混合性红细胞。同时，RBC Fsc直方图尤为重要，它与肾性与非肾性疾病呈一定相关性。通常，利用干化学分析蛋白、隐血；观察UF-100上的RBC-P70Fsc直方图及所给红细胞数；再结合相差显微镜或光学显微镜观察红细胞，就能对血尿来源作一个基本鉴别诊断。从事尿液研究已60年的美国著名专家Helen Free指出，尿沉渣镜检为“体外的肾活检”。由此也可见一斑。
2.判断尿路感染及其疗效监测：一直以来，细菌培养被视为判断尿路感染的“金标准”，但细菌培养所需时间较长，一般需要24～48h才可见结果。更重要的是，细菌培养的阳性检测率低，一般只30%的尿细菌培养菌落计数≥105CFU/ml。这就大大削减了临床医生对该试验的兴趣。1982年，Corman等提出镜检为检测菌尿的高准确度方法。但镜检也有一定的局限性，如从不定形结晶中难以区分单个的细菌等。
UF-100尿液流式细胞分析仪能提供WBC计数、细菌计数及WBC Fsc散点图。细菌计数呈一定相关性，可以判断是否存在尿路感染，同时也可用于尿路感染的疗效监测。随着样本存放时间的延长，细菌数增高，WBC Fsc因WBC体积的改变而降低，而WBC数在一定时间内仍可保持稳定。细菌计数对于判断尿路感染的敏感度约为55%，特异性约为90%。因此，在判断尿路感染时，干化学分析、尿液流式细胞分析及镜检联合应用，不失为一种快速而理想的鉴别手段。
3.对尿崩症等疾病的疗效监测：目前，大部分试纸条都加了一个含多电解质（polyelectrolyte）试纸、偏碱性并含有pH指示剂的垫块，用于测尿比密。但该法在尿呈酸性时有一定准确性，对碱性尿却含有较大误差。因此，有的厂家提出当尿pH>6.5时，其比密要加0.005。有的仪器已有自动进行校正，而有些现代化尿分析仪并不采用此法，如Bayer公司的Clinitek AtlasTM型全自动尿分析仪采用折射计法；美国的国际远距图像系统尿分析仪采用谐振原理。同时，尿液流式细胞分析仪可检测尿液的导电率，用于评价尿渗透压，对尿崩症等疾病的诊断及疗效监测有一定意义。
结  语
尿液分析作为三大常规检验之一，在医学实践领域中扮演着重要角色。与其他检验比较起来，尿液分析的质量保证和质控难度较大，如尿液标本的留取、收集、预处理等环节多而难以控制。因此，尿液分析的标准化极其重要。
1．一般干化学分析中，每种试纸条的灵敏度和定值标准尤显重要。一些项目由于反应原理本身就不可避免地存在假阴性或假阳性结果，如隐血的测量采用过氧化酶的原理，因此尿液中的一些还原性物质可以导致假阴性。URISYS 2400（Roche）是一种定量的干化学分析系统。Joris等将436份随机尿用URLSYS 2400与UF-100及Behring Nephelometer Ⅱ生化分析仪联合应用，对URISYS 2400分析系统进行评价，发现该分析系统可提供值得信赖的定量项目，如白细胞、红细胞、糖及白蛋白等，其中测定白蛋白的敏感性可过筛微量白蛋白尿，特别对于尚未被诊断的肾损害患者尤为重要，由此可作出初步诊断，以供患者作进一步的检查和治疗。另外，红细胞和白细胞值可以与UF-100上的红细胞和白细胞值互相印证和补充，大大消除了UF-100上红细胞和白细胞的一些由干扰物质引起的错误结果。因此，由半定量到定量的干化学分析仪应运而生已成必然。
2．由于尿液中的有形成分复杂，因此很易受到干扰物质的影响，不可避免地出现假性结果。虽然镜检是尿液分析的金标准，但镜检存在不精密性和劳动强度大等弊端。美国国家实验室标准委员会提出，尿液分析标准化可采用全自动系统或一套标准的程序计数细胞。Cornelia等使用标准的KOVA细胞计数池对252份随机尿的有形成分进行计数，并与UF-100的测定结果进行对比，结果发现两者的红细胞和白细胞值具有良好的相关性。利用他们建立的镜检复查标准，复检率为33%，大大降低了手工强度，在没有减少敏感性和特异性的情况下优化了工作流程。因此，尿沉渣的标准化检查尤显重要。
3．如今，实验医学越来越受到挑战，尿液分析系统未来的发展不仅是获得准确且精确的红细胞、白细胞等有形成分的测量值，而且还应提供更多的尿液成分值，如肌酐、各种不同的蛋白质等。另外，提供给临床的不仅仅只是单纯的测试结果，而且还得通过某些界面浓缩数据以提供给临床较高水平的信息。电脑和网络在数据处理及信息传递中起着重要作用，目前，有些软件系统已被用于尿液分析中。这些软件系统利用某些推断机理和基础知识模拟专家分析，通过所输入的数据而得出结论。随着“尿液分析标准化”的出台，尿液分析将会日臻完善和规范，以更好地为临床服务。

摘自：《国外医学临床生物化学与检验学分册》2005年第4期