湖北中医学院附属医院(430061)
摘要 目的：通过综合分析临床有价值的相关指标，探索慢性肝炎转为重症肝炎的内在规律，并对慢性肝炎转为重症肝炎的趋势进行量的界定，从而为临床医生早期判断慢性肝炎转为重症肝炎提供参考。方法：对比观察大鼠肝细胞坏死与血清检测指标的动态变化，用计算机图像处理肝组织病变，定量分析肝组织病理变化与血清指标的相关性，综合分析TNF、FP、SB、PT和ALT等指标。临床研究在实验研究的基础上，增加了血清白细胞介素2受体(SIL--2R)和乙肝病毒前C区基因变异两项指标，临床动态观察各项检测指标，所有数据采用计算机SAS软件处理，作多元方差，相关及回归分析。结果：实验研究血清诸指标的含量变化与大鼠肝损伤程度呈明显的正相关(R=0．9690)。临床研究优选出较好的相关性指标SB、PT、TNF及ALT。从而制定出慢活肝转为重症肝炎的判别方案。结论：判别方案可为临床医师早期预测慢性肝炎演变为重症肝炎提供参考。
慢性肝炎，尤其是病情反复活动的慢性肝炎，是严重危害人类健康的一类肝脏疾病。据统计，我国现有慢性肝炎患者约三千万。其中一部分慢性肝炎在临床上可演变为重症肝炎。然而，一旦演变为重症肝炎则病情凶险，预后极差，病死率高达50％以上。在数千万慢性肝炎患者中，哪些病人将转变为重症肝炎，临床医生往往难以预料和把握，而明确诊断为重症肝炎的患者，临床上多难以救治。因此，慢性肝炎演变为重症肝炎能否早期预测?如何早期预测?这是一个临床迫切需要解决的难题。本研究的目的就是试图通过综合分析临床有价值的相关指标，探索其中的内在规律，并对慢性肝炎转为重症肝炎的趋势进行量的界定，从而为临床医生早期预测慢性肝炎演变为重症肝炎提供参考。
一、实验研究
(一)材料与方法
1．材料
(1)实验动物 健康Wistar大白鼠30只，体重在150至200克，全部为雄性，购自同济医科大学实验动物中心。
(2)饲料 标准饲料，购自湖北省医学科学院实验动物中心。
<3)主要试剂 人肿瘤坏死因子(TNF—a)酶联免疫检测盒，购白军事医学科学院四环高技术开发部北京邦定生物医学公司。
(4)药物D一氧基半乳糖(D—GIaN)购自北京科技协作中心精细化学部，用前溶于灭菌生理盐水并调PH值至70左右，最终浓度为100g／L.
2．方法
(1)实验动物分组，将大白鼠按完全随机方法分为两个组，即正常对照组和肝损伤组，每组动物为15只。
(2)动物处理方法，在常温下，对照组实验动物自由饮水进食，肝损伤组实验前(注身D—GIaN前)禁食8小时，按每公斤体重900毫克(900mg／kg)的剂量，一次性腹腔注射D—GIaN。注射D—GlaN4小时，自由饮水进食。对照组动物同期一次性经腹腔注射Zml生理盐水。两组动物分别于注射前及注射后24小时、48小时、72小时随机取出3只动物放血，检测TNF、FP、SB、PT及ATT五项指标，并在肝中叶一定部位取肝组织，做常规切片、HE染色、观察细胞形态用光镜检查，并拍摄病理照片。
(3)血浆肿瘤坏死因子
(5)血清总脸红素、转氨酶及凝血酶原时间三项指标的测定在本所实验室用常规方法测定。
(二)结果
1．D—GlaN中毒大鼠血浆TNF、血清FP及SB、PT、ALT中毒前后变化情况见表一；中毒24小时上述指标开始上升，并于中毒48小时达高峰，72小时下降，各个时相与正常对照组相比较均有十分显著差异(P<0．01)。
2．大鼠中毒后不同时间，大体标本肉眼可见肝脏表面瘀血呈点状或片状。光镜下肝组织切片可见肝细胞有不同程度的点、片状坏死及炎性细胞浸润，用西德产KONTRON图像分析仪，将病理检查结果进行定量化分析，再与各检测指标进行多元钱性相关，回归及逐步回归分析。
设定病理变化指数“Y”用MDAS软体，在计算机上时“Y”与XI(TNF)、XZ(FP)、X3(SB)、X4(PT)、XS(ALT)进行多元线性相关、回归及逐步回归分析。
线性回归方程为：Y=51．40—0．106Xl+0．078X2+0．885X3+0．099X4—0．012X5。逐步回归方程为:Y=50.8898—0．1106Xj+0．0808X2+0．8204X3—0．0126X5
二、临床研究
(一)材料与方法
1．病例选择
根据1990年第六届全国肝病会议修订的病毒性肝炎防治方案，本组病例符合慢性活动性肝炎或重症肝眨的诊断。(本研究从1994年开始实施)
2．检测指标及方法
血浆TNF、血清SB、FP、PT、ALT检测方法同前。白细胞介素2受体(SIL-—2R)用酶联法。乙肝、丙肝或丁肝、戊月干标志物检测用酶标的方法测定。
乙肝病毒前C区基因变异采用聚合酶链反应一单链构象多态性分析(PCR—SSCP)银染技术。
3．观察及统计方法
设定：X1(SB)、X2(PT)、X3(AL／AST)、X4(TNF)、X5(SIL—ZR)、X6(FP)、X7(ALT)。每个观察病例每隔壹周左右动态检测上述主要指标，检测数据全部用计算机统计软件进行统计分析。
(二)结果
1．慢性肝及转重病例各指标动态变化见表1。
表1 慢性肝及转重病例各指标动态变化(X+-SD)
2．慢活肝及重症肝炎的各项检测指标经统计分析，建立病情轻重的两类判别公式。
判别公式：Y(1)=0．00705X1+0．2154X2+0．0033X4+0．00256X7
Y(2)=0．0174X1+0．36352X2+0．00639X4+0．00629X7
若将病例各指标检测值分别代人公式，若Y(1)大于Y(2)为病情类别A(较轻)；Y(2)大于Y(1）为病类别B(较重)。
3．统计分析筛选出主要指标的相关系数见表2。
表2 主要指标的相关系数
4.慢活肝转重的预测方案
设定：I为预测指数，X为正常值，X为第1次检测值，X1为第2次检测值；X1(SB)、X2(PT)、X4(TNF)、X7(ALT)。
公式：
I二·xl-x,··17．8+x；-x2·25．6+xl-x~·6．8+X~-X7·5．4·z
／17 A2^4 ／17
注：Z=1，当酶胆分离时2=—1；当I≤0时，病情稳定，无转重趋向；当1>0<50时，病情活动明显，密切观察；当I>50<100时，有向重症肝炎转化的趋势；当1>100时，多转化为重症肝炎。
三、讨论
1．重症肝炎是临床上的危害重症之一。根据其肝炎病史及发病的慢急，重症肝炎可分为急性、亚急性和慢性重症肝炎，临床上多为慢性重症肝炎，慢性重症肝炎是在原有肝炎病史、主要是在慢性活动性肝炎的基础上发生，其病死率高达50％以上，这一难治性疾病是长期困惑临床医生的一大难题。若能早期预测，及时防治将能明显降低死亡率，提高临床疗效。本研究采用多指标动态分析，寻找规律，制定方案，对慢性肝炎转为重症肝炎的临床预测进行了尝试。
2．重症肝炎病变的实质是肝细胞大片坏死，本课题实验研究利用半乳糖胺诱发大鼠肝损伤类型，该类型的肝脏病理改变与人类病毒性肝炎表现极其相似，本类型病变仅限于月于脏，不涉及其他脏器，给实验动物注射D—GlaN一定时间内出现昏迷而死亡，其终点十分明确。我们对此观察大鼠肝细胞坏死与血清检测指标的动态变化，用计算机图像处理肝组织病变，定量分析肝组织病理变化与血清指标的相关性，综合分析TNF，FP、SB、PT和ALT等指标，发现诸指标的含量变化与大鼠肝损伤程度明显的正相关(R=0．9690)，且诸指标含量变化幅度远大于病理变化幅度，拟提示这些指标含量变化较病理变化为早，因此对诸指标的综合分析将有可能为肝损伤的早期预测提供依据。
3．临床研究在实验研究的基础上，增加了血清白细胞介素2受体(SIL—2R)和乙肝病毒前C区基因变异两项指标。SIL—2R是细胞免疫，体液免疫和免疫调节中的重要介质，是由TH淋巴细胞释放的，它只有与IL—2R结合才能发挥其生物学功能，SIL—2R水平的高低与肝脏损害的程度及炎性活动的强弱有密切关系，它与TNF一样是反映肝功能损害的重要免疫指标之一。乙型肝炎病毒前C区基因变异是近几年来肝病研究的热点之一。有学者报道乙肝病毒基因变异与慢性化，重症化相关。我们建立了临床上简便实用的乙肝病毒基因变异的单连构象多态性分析(SSCP)银染技术的检测方法，并经测序法证实，临床动态观察各项检测指标。所有数据采用计算机SAS软件处理，作多元方差、相关及回归分析，优选出较好的相关性指标有SB、PT、TNF、及ALT。综合实验及临床研究结果，并结合临床实际，制定出慢性活动性肝炎转为重症肝炎的预测方案。为临床医师早期预测慢性肝炎转变为重症肝炎提供参考。
