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很多实验室主任将EBM视为一个空泛的概念,理论上很好但实际上很难执行。本文将从实用角度来看EBM-说明为什么一些医疗经济学家认为EBM可能为美国的医疗系统指引一个正确的方向,以及实验室主任如何应用EBM来减少差错,降低耗费,以及提高实验室在单位中的价值。
在最近的一个名叫"EBM-Optimizing Deci-sion-Making to Improve Patient Care"的AACC会议上,医疗经济学家Aaron告诉检验工作者和政策制定者"美国已处于-个伟大的社会实验中,就是由于医疗领域中的私有市场规则,产生了患者愿望和外部预算限制之间的紧张关系。这些患者常是过分的、有知识的并熟知医学方面的进展,但由于预算限制而不可能都满足他们的愿望。
Aaron预言"我们不知道结果如何,但我绝对相信EBM会成为一个核心因素,因为EBM可以成为争论中各方面的武器。EBM是研究,评估和寻找证据来支持争论中的变化"。
EBM
EBM的基本理论是"医疗提供方应对文献进行系统评价,找出无偏差的研究并与其它无偏差的研究来回答临床问题。医疗供应方应将对问题的回答变成为一个方案或准则。 EBM中最有名的头头之一Sackett将EBM定为"仅仅是明确和审慎的应用最佳的证据来指导对患者的治疗决?quot;。
但是实际并不象上述概念这样简单。 MC Queen说"当我们处理证据时,它不是绝对的"。"证据是相对的-它不断地变化和改进,有其自身缺点。但是,正因为我们得不到完美的东西,我们更应该应用它"。
Moore认为"既了解证据又了解如何应用医疗经济,这是一个极有威力武器,""如果你有敌人,但你有证据,成本数据。你可以击败他,并得到您所需要的。"
进行正确的战斗
将循证活动引人检验医学是一件特别困难的事因为必须将临床信息和实验室信息结合起来方能改变患者的治疗。 Laposata解释说"我们医院内科极力反对我们实验室的解释系统,当时我有两个选择--一个是放弃整个设想,保持我每月薪水,另一个则是继续推行这个系统。"他选择将其设想进行到底,而内科也组成一个委员会,其任务就是要迫使他辞职。"他们要我去找其他工作使我非常不舒服,但是另一方面2000医师从我们的evidence-based algorithm system得到了很多帮助"。
Laposata做了些什么使他的实验室变得更有价值?他使医师更容易得到正确的检验,在整个检验过程对医师决策给予全面支持。甚至在急诊卡上给患者结果作解释。"我们血凝的申请单只有六个项目,替代了其他单位的三页包含所有可能检验的申请单。这样医师不需要自己去寻找证据--例如Vleiden因子以及口服避孕药的影响一-这是实验室主任的工作"。
Laposata和同事开发了一个detailed computerigedalgonthms system医生可以通过这个系统提出血凝和其它检验的各种问题。开始这个系统是设计来教育住院医师如何选用合适的凝固实验,但是如此成功使这系统变成医师实践的一部分。对所有有临床意义的凝固试验结果,医师都会收到一段解释短评。通过这个医师知道什么时候使用什么检验,以及在某些情况下可以出现什么异常。
这个系统只对80%患者有用,对其它20%,Laposata和同事手写解释一一实验室安排每日都有专家手写解释并随时回答医师问题。他?quot;我要让医师在"提供更短诊断时间,更短的住院时间,和减少实验室的利用率"。
EBM可以反馈什么？
EBM不仅增加顾客满意度,降低成本和差错,还增加医疗补偿。 Laposata说Medicare有18个有关实验室咨询的CFT Code。，MGH*去年开出100余万有关实验室咨询帐单,收回了45万元。人们现在知道不仅送到参考实验所,送到MGH也可以得到解释而且是24小时服务。我们现已为72家医院服务。"
虽然Laposata计算出由于进行正确的凝固试验去年为MGH节省了$582.000,但最大的得益是促进人们的健康。他说"如果我们能在全国推广此computerbased algorithms ,那么我们真正将证据融入检验医学和其实践?quot;
ASP＊＊现正与Laposata共同开发成为产品。
但是实验室主任不应等待ASCP产品而应该开始将EBLM融入他们的实践。
Laposata总结说"无疑间地我们仍会就成本、质量和临床处理进行合理的争论,但我们必须一步步往前走""你现在就可能在你单位做一些事以推广并有助于某些方面的变化。我向你挑战,我们去做它。
＊MGH麻省总医院
＊＊ASCP美国临床病理学
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