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中国人民解放军总医院 丛玉隆
质量是学科建设的基础，是学科发展的根本，是在医疗市场竞争中得以生存的关键。这里指的质量包括：（1）以人为本，一切为了病人，全面周到的服务意识；（2）及时、可靠、准确的实验数据；（3）实验参数的“含金量”，即方法的先进性和临床的实用性。进入21世纪，知识经济的兴起，生命科学时代的到来，分子生物学、分子免疫学、分子遗传学成为检验医学发展的热点。某些单位在开展新技术的同时，往往忽视了最常用实验的质量。当前临床检验工作中常规尿液分析应用最广，问题也最大，值得同道们关注。笔者根据自己在医疗科研的实践，结合国内普遍存在的问题谈谈自己的体会，供参考。
1、尿液分析质量保证体系
从1947年Belk博士提出朴素的“熟练测试”概念以来，随着不断改进与完善，迄今已形成了“全面质量保证体系”，对实验室标准化、规范化管理，保证实验结果的精确性和准确性发挥着重要作用。尿液分析的质量管理包括以下六个方面。
1.1 尿液标本的收集与处理 收集尿液必须是清洁、防漏、无清洁剂或药物污染的容器，收集尿液后两小时内不能分析，需冰箱保存，冷藏后标本检测前必须回复到中等室温。有些标本需避光（如测胆红质）保存。
1.2 材料及设备的要求 尿试条的质量是保证干化学检查准确的关键，也是当前国内影响尿液分析质量最大的问题。应提倡使用随机原装试条，如果用其它厂家产品替代，要严格鉴定并确认试条与仪器匹配。试条应室温、防潮、避光保存。新购置的尿分析仪要有严格的鉴定和验收手续，定期维护。仪器和试条的灵敏度是经过大量科研实践得出的统计数据而设置的。由于干化学检查是过筛实验，检测结果不应或尽量减少假阴性。灵敏度可能较高，相对特异性较差，假阳性较多（特别是红细胞检查），目前某些实验室由于种种原因，随意要求厂家降低仪器和试纸的灵敏度的作法是不可取的。
1.3注意各项记录的保存 完整、详细的实验记录保存对于质量保证非常重要。实验室日志、标本的验收、不合理标本的处理、标本收集送检、实验及发出报告的时间、病人服用可能干扰实验的药物、室内室间评价结果、仪器的维护与维修、试纸条批间差异等都应记录和保存。管理和测试人员必须在记录本上签名，一旦发现问题，及时查找原因，追究责任。
1.4 操作手册的建立 严谨、规范、实用、简练的操作手册是全面质量管理的重要组成部分。操作手册应包括实验方法原理、操作步骤、试剂和仪器的要求、实验工作条件、仪器校准方法、校准物及质控物规格，实验方法的溯源（选自哪个标准化文件或署名杂志）、分析物参考范围、试验注意事项、质量控制措施及一起出现警告（报警）的含意及处理办法等。
1.5 技术人员培训和知识更新的教育 先进的一起需要人操作，试验结果的质量需要人判断，技术人员的素质和水平是取得高质量的重要因素，要注意对工作人员职业道德、伦理道德的教育，使之自觉遵守规章制度和操作规程，不断进行技术培训和知识更新的学习，鼓励他们多从事科研工作，不断总结工作经验，积极参加学术交流，胜任本职工作。
1.6 加强临床与实验室交流，共同完成质量管理 全面质量管理可分为分析前和分析中、分析后三个部分，需要医生、护士、卫生员和检验技术人员共同完成。要使医护人员了解实验原理、方法、标本采集要求，避免病理和药物干扰实验，选择最佳采取标本的时间及如何合理选择实验项目，准确分析、使用检验报告；而实验室的管理者和技术人员也需向临床医护人员学习更多的临床知识，了解自己的工作质量和临床的要求，改进工作。因此需要实验室不断与临床进行学术交流和信息沟通，共同实施质量管理程序。
2、规范的尿沉渣显微镜检查是尿液分析的重要内容
1900年Purdy证实尿沉渣显微镜检查（下简称尿镜检）的临床价值以来，已有100多年的历史，至今仍是临床检验中最常用的实验之一。古老经典的方法至今经久不衰，说明其在临床医学中的实用性和重要性。干化学尿红细胞、白细胞检查使某些单位忽视了尿镜检，甚至误认为可代替尿镜检，造成了误诊、漏诊，这种趋势必须纠正。
尿镜检是尿常规检验的核心，这是因为其具有非常重要的临床价值。比如尿红细胞数量高于参考范围可提示肾脏或泌尿系统多种疾病；红细胞形态的分析有助于鉴别血尿的来源；肾移植后病人尿中出现大量单个核细胞提示早期组织排异反应；“Glitter”细胞的出现是肾盂肾炎的指征；酵母菌多次出现在糖尿病患者尿中可能提示尿道念珠菌感染；管型的鉴别与分类有助于肾病的鉴别诊断和愈后分析（如宽管型被认为在肾集合管形成，是由于严重肾病导致尿排出量显著减少所致，其在尿中提示为疾病到了“终末期”，故称为肾衰管型）；病理性结晶也有重要的诊断意义。亮氨酸、酪氨酸结晶可出现在严重肝病尿中。大量尿酸结晶提示体内嘌呤代谢异常，可见于高热、痛风或白血病患者尿中，这些重要的临床诊断依据是任何尿液化学分析方法无可比拟的，但要获得上述有价值的实验资料，必须实行标准化、规范化的尿镜检。为此，美国临床检验标准委员会（NCCLS）、欧洲临床检验标准委员会（ECCLS）、日本国家临床检验标准委员会（JCCLS）1995年以来先后颁布了尿沉渣检查标准化方案。我国也非常注意此项工作，中华医学会检验分会于1995年在武夷山组织了研讨会，制定了尿镜检的标准化试行草案，经过几年实践，反复讨论，于2002年出台了“尿沉渣显微镜检查标准化建议”，“建议”从尿镜检的目的、尿液收集的方法、仪器与消耗品的要求，试验步骤、结果报告方式以及质量控制措施等均进行了严格规定，希望同道们认真参考“建议”，根据本单位实际情况，规范尿镜检操作，提高尿液分析水平。
3、正确认识和应用尿液干化学分析
尿液干化学分析以其简单、快捷、方便、少量尿液即刻获得10余项参数的特点迅速在全国普及，对健康人群普查及患者初诊筛查特别对泌尿系统疾病的诊断有一定的临床价值。但由于某些医生和检验人员对其实验原理、临床应用范围以及方法学习的局限性缺乏深刻的理解，影响了临床诊断。以下几点必须引起注意。
3.1 应明确干化学尿液分析由于其准确性、精确性和方法等的局限，只是半定量分析，只作为病人诊断的初筛，不能作为确诊的依据。
3.2 方法学的差异使同一试条不同测试膜块的检验敏感度和特异性不同，体现的临床诊断价值也各异。葡萄糖检测灵敏度是班氏法3～5倍且特异，优于班氏法湿化学糖定性。检测蛋白模块灵敏度也较高，但只能检测白蛋白，适合早期肾病以白蛋白为蛋白标本，不能反映晚期尿球蛋白增多时疾病的变化。此时使用磺柳酸法可能更佳。尿比重（离子树脂法）检测灵敏度很差，只能用于体检，决不可用其判断肾功能变化。亚硝酸盐试验原理是大肠埃希菌还原尿中硝酸盐为亚硝酸盐，后者与膜块的基质发生偶氮反应。故此实验有助于大肠埃希菌引起泌尿系统感染的诊断但阴性者并不能排除其它细菌引起的炎症。尿酮体检查仅对乙酰乙酸敏感，对丙酮较差，对-丁酸不起反应。由于疾病不同病程或标本收集后存放时间不同，上述酮体的三种成分在尿内的含量也不同，要根据病情和其它实验资料正确分析实验结果。
3.3 药物和病理因素对干化学检查的影响 尿液内含有某些药物或病理物质可干扰被测物质与试条膜块基质的化学反应，造成假阳性或假阴性的结果。尿内含有青霉素，干扰蛋白的检出；尿内大量维生素C的存在，使糖、红细胞、酮体、胆红质出现假阴性结果；尿内有大量蛋白会干扰白细胞检查；而尿液的pH过低、过高可使尿比重过高或过低，也可使尿蛋白出现假阳性和假阴性结果。临床医生分析实验结果要考虑到上述因素。实验室工作人员发出报告说应用尿液pH值和维生素C浓度变化，以确认是否相关，被检测物质是否受到干扰。
4、尿干化学红细胞、白细胞检查与镜检的关系
众所周知，尿沉渣检查是泌尿系统疾病检查最常用的指标之一，也是某些肾病诊断的重要依据。迄今为止，尚无一种自动化仪器能替代手工法尿沉渣镜检（即使用IRISTM也有个别标本需人工镜检确认）。因此，原则上每一个尿常规检查的标本均应进行规范的沉渣镜检。但镜检的方法也有不足：首先镜检只能观察有形成分，某些病理或认为的（如标本采集、保存不当）因素可造成尿内的红细胞、白细胞破坏，镜检会成假阴性结果。此时干化学分析有互补作用，因为后者可检查细胞破坏释放到尿液中的亚铁血红素或白细胞酯酶。因此在报告镜检结果时，要参考干化学的结果，但应注意排除干化学产生假阳性的可能。其次，规范化的尿镜检较为烦琐，这对于标本量很大的实验室（如我院仅门诊化验室每天可达400份标本），既要规范操作，又要及时发出报告，是比较困难，如果急于发出报告不按规范操作可能出现的误差更大！因而就产生了用干化学筛选的概念，即根据大量的科研和医疗实践制定一个标准，如果干化学检查结果在此范围内，可视为尿中的红细胞、白细胞在参考范围内（WBC＜0～5/HP , RBC ＜0～3/HP, 透明管型＜0～1/HP＝，不需进一步检查。不同国家制定的标准也不同。笔者2002年初访问了丹麦哥本哈根的一个大的实验室 ，其将尿液干化学和显微镜检查分成两个不同的项目。医生开化验单要求做那项就做那项。美国临床检验标准委员会（NCCLS提出了三条：（1）医师提出要求。（2）由于病人的疾病、病情或其它检查结果而要求。（3）尿的任何一项物理化学检查结果不正常。本人曾在1995年使用MIDTRON半自动尿分析仪和2001年应用2400型全自动分析仪及配套试剂分别进行了6439例和1000例分析，并与标准化镜检进行了对比分析，提出了符合下列三项之一者必须镜检：（1）医生提出要进行镜检或病人主诉、体征可能在尿沉渣出现，除红、白细胞以下的有形成分，如结晶、异常细胞等。（2）泌尿系统或糖尿病等会引起肾脏并发症。（3）尿液颜色、浊度、蛋白、亚硝酸盐、红细胞、白细胞中有一项以上异常者。关于干化学筛选镜检问题国内学者有不同的意见，本人认为显微镜检查是沉渣分析的金标准，其重要意义是任何方法无可比拟的，只要条件可能，最好每个标本都要镜检，但鉴于其不能分析破碎的细胞，必须同时做干化学参考。在标本量很大又需及时发出报告，无自动化分析仪器帮助筛选（如UF-100）的情况下，干化学可以作为筛选手段。但必须严格遵守筛选标准。应该说，筛选的目的不是为了取消镜检，而是为了更好、更有效的镜检（通过筛选将有限的时间用于规范化的异常标本镜检上）。筛选的前提是仪器和配套的试条的质量，如果达不到筛选的质量要求根本谈不上筛选。每个实验室在建立筛选方法之前必须了解所用试条质量，并根据自己的数据决定能否用于筛选或制定出本实验室的筛选标准。筛选的原则是不能放过异常标本，即不能出现假阴性。至于可能出现较多的假阳性，进一步镜检方可纠正，此时干化学的结果已无意义。但也应指出，再严格、再合理的筛选标准也不是尽善尽美的，因此，临床医生在分析实验结果时，一定要结合临床资料和相关实验结果做出诊断。
5、尿液分析技术进展
基础医学和临床医学的发展，新技术、新方法、新仪器及新的实验参数逐步普及，促进了尿液分析水平的提高。
5.1 尿沉渣检查进展 前已述及，优质的尿沉渣镜检结果来自规范化操作，为了操作方便又能达到规范化要求，国外已推出了许多商品化的装置。比如MD-KOUA-SYSTEM（包括离心管、定量计数板）、Uni-side、Diasys等，特别是近年来，多媒体显微呈像系统的普及应用，不仅能将图像放大更易辨别沉渣成分，而且将上述标准化计数装置与带有显微摄像系统和显示器电脑工作站联系起来使沉渣计数更方便、更准确。自动尿沉渣分析仪器的研究也取得了可喜的进展。目前已有两种类型的仪器问世：IRISTM和UF-100。两种仪器原理截然不同，临床价值亦异。IRIS实际上是一台带图像分析装置的电视显微镜。不离心的尿液经过染色，引入流动池后，进入显微镜光路，由电视屏进行观察、分类，电脑分析记录，此仪器可代替手工、自动控制，但仪器价格昂贵，限制了其推广使用。UF-100是根据流式细胞术设计的专门用于尿沉渣检查的仪器。该仪器所用尿液不用离心，经荧光染色后，应用鞘流技术将尿中有形成分单个有序通过检测系统，根据检测后定出的荧光强度和在前向角测定的散射激光强度以及脉冲的大小综合分析报告尿中的有形成分的种类和数量，这种仪器只能对正常形态且在一定数值范围的尿液进行细胞分析计数，不能区分管型类型、结晶等其它成份。因此，只能用于筛选，不能完全替代人工镜检。细胞化学染色技术应用于尿沉渣检查，提高了尿沉渣的诊断水平，如活体染色观察细胞和管型，过氧化酶染色区别粒细胞与上皮细胞管型，酸性磷酸酶染色有助于肾上皮细胞和前列腺细胞的鉴别，特别是单克隆抗体染色的各种细胞计数（如CD4、CD8淋巴细胞，肾小球上皮细胞，近曲小管上皮细胞等）对急性肾小管坏死，急性间质肾炎，新月形肾炎等疾病有一定参考价值。
5.2 自动化干化学尿液分析进展 半自动尿液分析仪在我国已有20多年的历史，晚近问世的全自动化分析可自动进样，自动标码识别，固定试条浸尿时间，自动进行测定荧屏显示结果及打印，全部按程序自动进行。仪器还有特别白色滤纸垫块，用于检测尿的颜色和浊度，并改进了比重检测法，有的仪器采用折射仪法，有的仪器采用谐振法，提高了比重检测的准确性。
近年来，发明的干化学尿微量蛋白和尿肌酐检查技术其临床价值为：①区分肾小球和肾小管损伤。肾小管损伤时，尿中白蛋白仅轻度升高并同时伴有β2-微球蛋白的明显增加；肾小球损伤时，尿中白蛋白排出量明显增加。②可为糖尿病肾病的早期诊断和疗效观察提供参考依据，控制不良的糖尿病。常发生肾脏损害，尿中白蛋白排出量增加，是最早出现的指标之一，还可通过检测尿白蛋白浓度对糖尿病肾病的分期与愈后作出判断。
5.3 四种尿红细胞检查法临床价值与互补关系
尿红细胞质（形态）与量（计数）检查在肾病的诊断与鉴别诊断的价值众所周知，目前有显微镜检、干化学、单克隆抗体和尿流式四种检查法。四种方法的意义是互补的，显微镜检查可直观红细胞形态，计数准确，但不能发现在尿路中破坏的红细胞。干化学可检测出亚铁血红素，作为检出破坏红细胞的依据，但干化学检测红细胞易受尿中维生素C和易热酶的干扰，出现假阴性或假阳性的结果。此时单克隆尿血红蛋白的检验可以帮助确诊（但应注意单克隆方法很敏感，在0.5/HP 红细胞存在下，即可呈现阳性），而此时的尿流式。不但可快速进行尿红细胞计数，更有价值的是可客观地区分红细胞的形态，避免了人工镜检的主观影响，对分析血尿来源，鉴别肾病诊断有重要意义。
5.4 尿蛋白分析进展
5.4.1 非浓缩尿液蛋白电泳，区分尿蛋白类型 尿液蛋白电泳的主要目的是根据蛋白质的分子量大小区分尿液蛋白质的组成成份，用以鉴别生理性或病理性蛋白尿、蛋白来源及肾脏损伤的定位和受损程度如何。最近应用的SDS-PAGE电泳不需浓缩尿液，电泳后呈现出的高、中分子蛋白带主要反映肾小球病变，呈现出低分子量蛋白区带，可见于肾小管病变；混合性蛋白尿则可见到大、中、小各种分子量区带，示肾小球及肾小管均受累及。这种技术操作简便，结果清晰，仅需3h即可完成试验，对肾脏疾病的诊断、鉴别诊断、指导治疗和判断愈后颇有价值。
5.4.2 尿特种蛋白测定 免疫化学的兴起，使尿内“特种蛋白”的检测进入了常规检查，丰富了尿液分析内容，为临床提供了更先进的诊断指标。
5.4.2.1 尿轻链测定 （1）轻链病与多发性骨髓瘤的关系最密切。约20%的骨髓瘤患者只分泌游离轻链，约50%的骨髓瘤病人既有单克隆血清免疫球蛋白，又有单克隆尿轻链，前者预后较差。轻链以λ型为多，其预后比κ链型差。在肾功能正常的情况下，尿轻链的定量对骨髓瘤的诊断、分期及预后判断具有参考价值。（2）大量免疫轻链从尿中排出可引起肾中毒。因此该蛋白质的存在增加了肾功能障碍的风险，预后不良。（3）尿中存在轻链不一定表明患恶性疾病，有少数病例是良性轻链病。但轻链的出现是浆细胞肿瘤化的一种表现，应作长期追踪观察。（4）M 蛋白Ig类型的鉴别，以及尿轻链的检测，对单克隆丙球蛋白病的诊断、分类和预后都有一定的参考价值。例如：IgG型骨髓瘤常较IgA型或轻链型预后好；IgD型骨髓瘤的预后常最差，其发病年龄往往较其它类型为轻，且以λ型占多数（约占90%，而IgG、IgA骨髓瘤中λ型仅占30%），其M 蛋白含量一般不太高，但病情复杂严重，血及尿中常有游离轻链，病人的平均存活期约为14个月（一般骨髓瘤病人平均存活期大于30个月）。
5.4.2.2 β2-微球蛋白（β2-M）检测 β2-微球蛋白（β2-microglobulin,β2-M）是一种低分子量（11 800）蛋白质，因电泳时位于β2-区带而得名。β2-M为细胞膜上完整组织相容性抗原（HLA）的一部分，除成熟的红细胞和胎盘滋养层细胞外，其他细胞均含有β2-M，存在于有核细胞的表面。由于代谢和HLA的降解，β2-M分离后，以游离形式存在于细胞外液，包括血清、尿、唾液、脑脊液和胸、腹腔积液中。正常人血清内β2-M浓度相当恒定，0.8～2.0mg/ L(平均为1.8mg/L)。尿中正常健康人β2-M浓度为0.03～0.37(或＜0.30mg/L或＜0.20mg/gCr＝。尿液中的β2-M不很稳定，酸性尿，尤其是pH5.2以下时极易分解。测定尿液β2-M的标本，取得后及时测定或调节pH6.5～7.0，放冰箱保存。 β2-M测定的临床意义为：①评价肾小球疾病：部分患者的肾小球功能虽已受损，当血肌酐还不能反映异常说，血β2-M已显示肾功能的异常。因此，对血肌酐测定处于盲区而肾小球滤过功能已受损害的患者，测定其尿中β2-M有利于早期发现肾小球滤过功能异常；对IgA肾病，尤其是肾小球硬化者，即使肾功能正常，β2-M也增高。 ②评价肾小管疾病：可早期识别氨基甙类抗生素或镉等金属的肾中毒。药物主要集中在近端小管，当局部浓度高出血清50倍时，往往在血肌酐升高前4～6d,尿中β2-M即可增加两倍以上。对于重金属中毒肾损害的流行病调查，尿β2-M可作为筛选试验；β2-M水平为小管间质性疾病的灵敏指标，如Bartter综合症、万可尼综合症、Willson’s病，以及原发性间质性肾炎等，尿中β2-M均升高。另外，同时检测白蛋白（ALb）和β2-M有利于肾病鉴别，若尿（ALb）/β2-M＞100,增高提示原发性肾小球性疾病，而（ALb）/β2-M＜40时，多提示为肾小管性疾病。③监测肾移植后排异反应：血、尿β2-M的变化对早期识别排斥反应提供了一项有价值的辅助诊断指标。无排斥或偶有轻度排斥反应的肾移植病人尿β2-M不高，有排斥反应者，在排斥前1～7d就可以见到尿β2-M明显升高。在没有肾功衰竭时，尿β2-M增高一般表示移植后免疫损伤引起的肾小管功能障碍。由于免疫抑制剂可影响β2-M的合成，在采用此类制剂控制急性排斥时，对β2-M变化的意义就难以评价了。
5.4.2.3 转铁蛋白（TRF）测定 尿中转铁蛋白检测有助于肾小球病变的分析。
由于转铁蛋白的分子量为77000，当尿中发现转铁蛋白而未检出大量大分子蛋白时，提示选择性蛋白尿的可能。一般认为，尿TRF较Alb出现更早，TRF/Cr比值也较Alb/Cr比值变化敏感，因而认为TRF是一种能更敏感反映肾小球滤过膜损伤的标志性蛋白。
5.4.2.4 α1-微球蛋白（α1-M）测定 尿中α1-微球蛋白的检测是肾小管近曲
小管损伤的标志蛋白，这种肾小管损害在肾炎、晚期糖尿病性肾病、重金属中毒和服用肾性药物等情况下发生。泌尿道感染若伴随尿液α1-微球蛋白水平升高，表明肾脏受损。
5.4.2.5 纤维蛋白原降解产物（FDP） 正常人尿中无FDP，出现显示肾内有纤溶现象。文献报道，如肾病患者尿FDP均明显增高，提示有肾外血管内凝血；如果血FDP正常，尿FDP升高，提示肾小球内凝血（如各种增殖性肾炎）；如果血FDP正常，尿FDP阴性常见微小病变肾病。
6、尿液中酶学检查临床应用
正常尿液中含酶量极少，但在肾脏疾病时，一些血中或肾组织中的酶可在尿中大量出现，作为肾脏疾病诊断和治疗的实验指标。根据其来源可分为血清酶和尿酶两类。血清酶分子量较小，可经肾小球滤过并绝大部分为近端肾小管重吸收，尿液中含量极微。如果血液中这些酶含量明显增加或肾小管重吸收障碍时，这些酶明显增加。
尿酶主要来自肾脏组织本身，肾小管上皮细胞含有丰富的酶，正常情况下尿中含量很低，在肾脏炎症、损伤等病理情况下，由于细胞的破坏、脱落或细胞膜通透性增加，尿酶活性将显著增高。目前认为对肾脏疾病较有诊断价值的酶约有10多种，如乳酸脱氢酶（LDH）同工酶鉴别下尿路感染与肾盂肾炎；N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）诊断肾小管细胞的损伤、肾移植急性排斥、糖尿病并发的肾病、高血压肾病等有重要意义；丙氨酸氨肽酶（AAP）来源于肾近球小管刷状缘，在肾脏损伤过程中常最先受损，亚临床期就出现明显增高，因此测定尿AAP，对肾损害的早期发现、诊断、病程及疗效观察有一定价值。
摘自：《临床检验杂志》2002年第20卷特刊
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